Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. LINFOMA DE HODGKIN. REEMBOLSO. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais de obrigação de fazer para cobertura do medicamento Pembrolizumab (Keytruda) e indenização por danos morais. A autora, paciente idosa com Linfoma de Hodgkin Clássico, estágio IV, buscou a condenação da operadora de plano de saúde à cobertura do fármaco prescrito e ao pagamento de danos morais, tendo custeado particular as aplicações do medicamento após a negativa.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura de medicamento off-label (Pembrolizumab) para tratamento de Linfoma de Hodgkin, prescrito por médico assistente, é abusiva; (ii) saber se a operadora de plano de saúde possui a obrigação de reembolsar integralmente os valores despendidos pela paciente para a aquisição do fármaco; e (iii) saber se a conduta da operadora de saúde enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A concessão judicial de cobertura não prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige a demonstração cumulativa de requisitos técnicos, conforme tese firmada pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, incluindo a comprovação de eficácia e segurança do tratamento baseada em evidências científicas de alto grau ou avaliação de tecnologia em saúde (ATS), e aferição prévia e obrigatória pelo Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS).
4. O Parecer Técnico nº 38517/2026 do NATJUS/GO concluiu pela ausência de elementos técnicos suficientes e de estudos clínicos robustos ou diretrizes que apoiem o benefício do Pembrolizumab como terapia de consolidação para a situação clínica específica da paciente.
5. A remissão metabólica completa atestada em exame posterior não estabelece nexo causal exclusivo com o medicamento custeado, pois a remissão já havia sido verificada após o tratamento inicial com outro fármaco, e a manutenção do estado clínico reflete o curso esperado da resposta inicial, não suprindo a carência de evidências científicas exigidas.
6. Os estudos apresentados pela autora/apelante não se referem ao contexto clínico específico da paciente, que utilizou o medicamento em terapia de consolidação após tratamento inicial com outro fármaco e já em remissão metabólica completa.
7. Diante da ausência de comprovação científica robusta, a recusa da operadora de plano de saúde é lícita, caracterizando exercício regular de direito, o que afasta a obrigação de reembolso e o dever de indenizar por danos morais.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. O recurso é desprovido.
Teses de julgamento: "1. A cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS exige o preenchimento de requisitos técnicos cumulativos, notadamente a comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto grau ou avaliação de tecnologia em saúde (ATS), além da aferição prévia pelo NATJUS, conforme entendimento do Supremo Tribunal Federal na ADI nº 7.265. 2. É lícita a negativa de cobertura de medicamento por plano de saúde quando o NATJUS e a literatura médica de referência indicam a ausência de suporte científico robusto e diretrizes para o tratamento na condição clínica específica do paciente. 3. A manutenção de remissão metabólica completa após o uso de medicamento custeado pelo paciente não configura, por si só, prova de nexo causal exclusivo com o fármaco, especialmente se a remissão já havia sido atingida com tratamento anterior. 4. Ausente a ilicitude na conduta da operadora de plano de saúde em negar a cobertura, não há dever de reembolso dos valores despendidos pelo segurado, nem de indenização por danos morais."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III, art. 93, IX, art. 196; CPC, art. 85, § 11, art. 489, § 1º, art. 927, I; CC, art. 186, art. 422, art. 927, art. 944; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, § 4º, § 13; Lei nº 12.842/2013, art. 2º; Lei nº 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STF, ADI nº 7.265; STJ, Súmula nº 469; TJGO, Súmula nº 15; Tema Repetitivo 1.059; Tema Repetitivo 1.365.