DISPOSITIVO: Diante de todo o exposto e por tudo mais que consta dos autos, na forma do artigo 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral, revogando a tutela anteriormente deferida. Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e remetam-se os autos ao Núcleo de Arquivamento. Publique-se.
improcedente
Trata-se de demanda proposta por CRISTIANE DO NASCIMENTO SILVA em face de UNIMED RIO. Narra a parte autora que possuir o plano de saúde a ré (Unimed Alfa), sendo rigorosa com seus pagamentos mensais; que foi submetida a uma cirurgia bariátrica, no dia 17 de Dezembro de 2013, com perda de 60kg; que marcou para dia 18 de Dezembro de 2018, uma cirurgia reparadora para reconstrução de mama com retalho musculo com prótese mamária no Hospital Casa de Portugal; que deu entrada no pedido da cirurgia, sendo esta negada no dia 12 de Dezembro; que entrou em contato com o SAC da ré ( protocolo 38212120180522294166) visando maiores esclarecimentos, sendo informada pela mesma que a negativa em autorizar a cirurgia se deu em razão do procedimento estar fora das hipóteses de cobertura do plano; que entende que o procedimento solicitado é considerado pós bariátrica; que necessita do procedimento de reconstrução de mamas, haja vista que o excesso de gordura localizada vem causando-lhe desconforto; que entende que a cirurgia não é meramente estética e que a recusa do plano mostra-se indevida. Index 42 - deferida a gratuidade de justiça. Index 56 - deferida a tutela antecipada. Index 85 - decretada a revelia. Index 92 - contestação. Index 155 - certidão atestando a tempestividade da contestação. Index 245 - deferida a prova pericial. Index 354 - laudo pericial. O ilustre perito concluiu que: A Autora é portadora de dismorfismo mamário, com ptose severa do tipo C (segundo a classificação de Regnault). Apresenta flacidez de pele. Não apresenta áreas de intertrigo, feridas e antecedentes de infecções recorrentes. O procedimento solicitado pelo médico cirurgiâo plástico, não está de acordo com a indicação cirúrgica, pois não se trata de reconstrução mamária (Fls. 100/110). O procedimento correto indicado seria Mastoplastia redutora, sem inclusão de proteses de silicone. A cirugia que a Autora pleitea junto a empresa Ré, não faz parte do rol da ANS, por se tratar de um cirurgia de finalidade Estética. Index 374 - esclarecimentos do perito em que afirma que: A reconstrução mamária é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo reconstruir a mamatraumatismo e ou após a remoção completa ou parcial da mesma. A natureza desse procedimento é reparadora, ou seja, busca restaurar a forma e a aparência da mama, além de ajudar a restaurar a autoestima e a qualidade de vida da paciente. o A Autora é portadora de dismorfismo mamário, com ptose severa do tipo C (segundo a classificação de Regnault), flacidez de pele, esta alteração é consequente a perda ponderal relacionada a cirurgia bariátrica, descrita na inicial. o Não apresenta áreas de intertrigo, feridas e antecedentes de infecções recorrentes. o Sendo o dismorfismo mamário decorrente da grande perda ponderal, após a cirurgia bariátrica, a qual a autora se submeteu, o procedimento indicado seria Mastoplastia redutora, sem inclusão de proteses de silicone. Por analogia o Codigo TUSS no meu entender é o 30602246 - Reconstrução mamária com retalhos cutâneos. Em seguida, os autos vieram conclusos para sentença. É O RELATÓRIO. EXAMINADOS, DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO: A) DO MÉRITO: Estando presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, passo diretamente à análise do mérito. Trata-se de demanda proposta por CRISTIANE DO NASCIMENTO SILVA em face de UNIMED RIO. Narra a parte autora que possuir o plano de saúde a ré (Unimed Alfa), sendo rigorosa com seus pagamentos mensais; que foi submetida a uma cirurgia bariátrica, no dia 17 de Dezembro de 2013, com perda de 60kg; que marcou para dia 18 de Dezembro de 2018, uma cirurgia reparadora para reconstrução de mama com retalho musculo com prótese mamária no Hospital Casa de Portugal; que deu entrada no pedido da cirurgia, sendo esta negada no dia 12 de Dezembro; que entrou em contato com o SAC da ré ( protocolo 38212120180522294166) visando maiores esclarecimentos, sendo informada pela mesma que a negativa em autorizar a cirurgia se deu em razão do procedimento estar fora das hipóteses de cobertura do plano; que entende que o procedimento solicitado é considerado pós bariátrica; que necessita do procedimento de reconstrução de mamas, haja vista que o excesso de gordura localizada vem causando-lhe desconforto; que entende que a cirurgia não é meramente estética e que a recusa do plano mostra-se indevida. Compulsando os autos, e analisando o que foi alegado pelas partes em suas petições, entendo que a demanda deve ser julgada improcedente. Determinada a realização da perícia, a auxiliar do juízo concluiu que não houve erro médico, senão vejamos: A Autora é portadora de dismorfismo mamário, com ptose severa do tipo C (segundo a classificação de Regnault). Apresenta flacidez de pele. Não apresenta áreas de intertrigo, feridas e antecedentes de infecções recorrentes. O procedimento solicitado pelo médico cirurgiâo plástico, não está de acordo com a indicação cirúrgica, pois não se trata de reconstrução mamária (Fls. 100/110). O procedimento correto indicado seria Mastoplastia redutora, sem inclusão de proteses de silicone. A cirugia que a Autora pleitea junto a empresa Ré, não faz parte do rol da ANS, por se tratar de um cirurgia de finalidade Estética. Index 374 - esclarecimentos do perito em que afirma que: A reconstrução mamária é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo reconstruir a mamatraumatismo e ou após a remoção completa ou parcial da mesma. A natureza desse procedimento é reparadora, ou seja, busca restaurar a forma e a aparência da mama, além de ajudar a restaurar a autoestima e a qualidade de vida da paciente. o A Autora é portadora de dismorfismo mamário, com ptose severa do tipo C (segundo a classificação de Regnault), flacidez de pele, esta alteração é consequente a perda ponderal relacionada a cirurgia bariátrica, descrita na inicial. o Não apresenta áreas de intertrigo, feridas e antecedentes de infecções recorrentes. o Sendo o dismorfismo mamário decorrente da grande perda ponderal, após a cirurgia bariátrica, a qual a autora se submeteu, o procedimento indicado seria Mastoplastia redutora, sem inclusão de proteses de silicone. Por analogia o Codigo TUSS no meu entender é o 30602246 - Reconstrução mamária com retalhos cutâneos. Perceba que o auxiliar do juízo foi categórico em afirmar que a autora requereu autorização para reconstrução mamária com inclusão de prótese. No entanto, ele explicou que esse procedimento requerido pela parte autora somente é realizado quando há necessidade de reconstruir a mama em razão de remoção completa ou parcial. Ele esclareceu que o que a parte autora tem, após a realização da cirurgia bariátrica é dismorfismo mamário, com ptose severa do tipo C (segundo a classificação de Regnault), flacidez de pele, sendo que para esse problema da parte autora o procedimento correto é Mastoplastia redutora, sem inclusão de próteses de silicone, ou seja, se a demandante tivesse requerido Mastoplastia redutora, sem inclusão de próteses de silicone, teria o direito, mas como requereu reconstrução mamária com prótese de silicone, não está com a razão. Perceba que, o artigo. 479 do CPC, permite que o julgador se baseie no resultado da prova pericial, a qual constitui meio hábil e capaz de provar a veracidade das alegações em que se fundam a ação ou a defesa. Com efeito, o peso conferido pelo juiz ao teor do laudo pericial decorre do grau de confiabilidade na atuação eminentemente técnica do perito, instrumento que, em regra, demonstra-se fundamental à formação do juízo de convencimento do magistrado para a escorreita oferta do provimento jurisdicional buscado pelas partes, tudo em consonância com o princípio da livre apreciação da prova e da persuasão racional, ex vi do art. 371, do NCPC. No presente caso, não há qualquer motivo para que o juízo não siga o laudo pericial elaborado pelo ilustre perito do juízo. Veja como vem se manifestando este Egrégio Tribunal de Justiça: 0805743-75.2024.8.19.0045 - APELAÇÃO 1ª Ementa Des(a). MARIA DA GLORIA OLIVEIRA BANDEIRA DE MELLO - Julgamento: 11/12/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICAS. MASTOPEXIA COM PRÓTESE MAMÁRIA. ALEGAÇÃO DE FINALIDADE REPARADORA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA CONFIGURADO. ANULAÇÃO DA SENTENÇA PARA PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA. I. CASO EM EXAME Cuida-se de ação indenizatória na qual busca a parte autora, ora apelada, a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio integral dos procedimentos cirúrgicos indicados por seu médico assistente - dermolipectomia, correção de diástase e mastopexia com prótese mamária - bem como reparação por danos morais decorrentes da negativa parcial de cobertura. A sentença julgou procedentes os pedidos, reconhecendo o caráter reparador dos procedimentos pleiteados. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. a questão em discussão consiste em saber se: (i) houve cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova pericial médica essencial ao deslinde da controvérsia; (ii) o procedimento de mastopexia com prótese, solicitado pela autora, possui natureza estética ou reparadora, a fim de se aferir a obrigatoriedade de sua cobertura contratual pelo plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A controvérsia dos autos gira em torno da negativa de cobertura apenas quanto ao procedimento de mastopexia com prótese, sob alegação de se tratar de intervenção meramente estética, excluída contratualmente e fora do rol obrigatório da ANS. 4. O julgamento do tema 1069 do STJ reconhece como obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em pacientes pós-bariátricos, desde que comprovada a finalidade terapêutica da intervenção. 5. O voto condutor do paradigma considerou, com base em diretrizes da sociedade brasileira de cirurgia bariátrica e metabólica, que próteses de silicone têm, em regra, finalidade exclusivamente estética, devendo a natureza reparadora ser demonstrada por perícia médica especializada. 6. No caso concreto, o indeferimento da prova pericial requerida pela ré configurou cerceamento de defesa, uma vez que a sentença foi proferida com base exclusivamente na documentação apresentada pela parte autora, insuficiente para comprovar, de forma inequívoca, a obrigatoriedade da cobertura do procedimento discutido. 7. Diante da ausência de prova técnica conclusiva, impõe-se a anulação da sentença para que seja oportunizada a produção da prova pericial médica necessária à adequada instrução do feito. IV. DISPOSITIVO 8. Provimento do recurso para anular a sentença e determinar o retorno dos autos ao juízo de origem, a fim de que seja realizada prova pericial médica destinada a aferir se o procedimento de mastopexia com prótese possui natureza estética ou caráter reparador. INTEIRO TEOR Íntegra do Acórdão - Data de Julgamento: 11/12/2025 - Data de Publicação: 16/12/2025 (*). Sendo assim, concluo que a parte autora não produziu a prova mínima a que lhe competia, razão pela qual, os pedidos formulados na inicial não merecem prosperar. III - DO DISPOSITIVO: Diante de todo o exposto e por tudo mais que consta dos autos, na forma do artigo 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTE o pedido autoral, revogando a tutela anteriormente deferida. Condeno, ainda, a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa. Certificado o trânsito em julgado, dê-se baixa e remetam-se os autos ao Núcleo de Arquivamento. Publique-se. Intimem-se.
