Inteiro teor
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0847036-95.2018.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Liminar] AUTOR: L. B. G. C.PROCURADOR: PATRICIA BATISTA LEITE REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por L. B. G. C., menor impúbere, representado por sua genitora PATRÍCIA BATISTA LEITE, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados. Narra a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID 10 F84.0). Em razão do diagnóstico, o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo, especificamente pelos métodos ABA, PECS, TEACCH e TCC, envolvendo profissionais de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e psicopedagogia. Alega que, ao buscar a rede credenciada, não encontrou profissionais habilitados nas metodologias específicas prescritas ou obteve negativa/silêncio administrativo, razão pela qual requereu a tutela jurisdicional para garantir o custeio do tratamento e indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida (ID 16313369), determinando o custeio do tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a promovida apresentou contestação (ID 16889291), arguindo, preliminarmente, falta de interesse de agir por suposta inexistência de negativa e disponibilidade de rede. No mérito, defendeu a taxatividade do rol da ANS vigente à época, a ausência de obrigatoriedade de custeio de métodos específicos não previstos, a limitação de sessões e a inexistência de danos morais. Houve interposição de Agravo de Instrumento pela ré (ID 28510676), provido parcialmente apenas para observar a tabela do plano para fins de reembolso. O feito foi suspenso em razão do IRDR nº 0000856-43.2018.8.15.0000 (Tema 4) do TJPB (ID 32989337). Posteriormente, a suspensão foi levantada após o julgamento do incidente, que restou prejudicado por perda do objeto (ID 99548001). Instadas as partes a especificarem provas, a promovida requereu consulta ao NATJUS e ofício à ANS. O pedido foi deferido parcialmente apenas para a consulta ao NATJUS (ID 107997483). Procedo com a consulta junto ao NATJUS, tendo sido juntada a Nota Técnica nº 318593 (ID 110789368), que concluiu pelo diagnóstico de TEA, mas apontou que a literatura científica não mostra superioridade do método ABA sobre outros métodos de reabilitação, embora traga benefícios. A promovida manifestou-se sobre a Nota Técnica (ID 112678766), reiterando a ausência de evidência de superioridade do método e requerendo a limitação aos profissionais de saúde e à rede credenciada. O Ministério Público apresentou parecer (ID 122999094), opinando pela procedência parcial da demanda, para garantir o tratamento em ambiente clínico e na rede credenciada, indeferindo o pleito de danos morais e terapias em ambiente escolar/domiciliar. Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, visto que a matéria é eminentemente de direito e as provas documentais acostadas são suficientes para o deslinde da causa, dispensando-se a produção de outras provas ou audiência de instrução. II.1 – Das Preliminares Rejeito a preliminar de falta de interesse de agir arguida pela ré. A resistência à pretensão autoral ficou evidenciada não apenas pela necessidade de ingresso em juízo para obtenção da terapia, mas também pelo teor da contestação e dos recursos interpostos, que combatem o mérito do pedido de cobertura integral do método específico prescrito. O binômio necessidade-adequação está presente. II.2 – Do Mérito A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), bem como a Lei nº 9.656/1998 e a legislação específica de proteção à pessoa com Transtorno do Espectro Autista (Lei nº 12.764/2012). Da Cobertura do Tratamento (Método ABA e Terapias Multidisciplinares) O cerne da questão reside na obrigatoriedade de cobertura de terapias multidisciplinares especializadas (Método ABA, PECS, etc.) para tratamento de autismo. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garante o direito ao atendimento multiprofissional e o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades. Ademais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), através da Resolução Normativa nº 465/2021 (alterada pela RN nº 539/2022), estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com Transtornos Globais do Desenvolvimento (entre eles o TEA), sem limitação de número de sessões. Embora a Nota Técnica do NATJUS nº 318593 tenha apontado a inexistência de superioridade científica comprovada do método ABA sobre outros, a legislação e a regulamentação atual da saúde suplementar impõem a cobertura do método prescrito pelo médico assistente, desde que executado por profissionais de saúde. A escolha da terapia adequada cabe ao profissional que acompanha o paciente, não à operadora do plano de saúde. Das Limitações de Ambiente e Profissionais (Escolar/Domiciliar e Pedagógico) Não obstante o dever de cobertura, a jurisprudência consolidada, inclusive a do Tribunal de Justiça da Paraíba, estabelece limites quanto ao ambiente de prestação do serviço e à natureza dos profissionais. O contrato de plano de saúde visa à assistência médico-hospitalar. Portanto, intervenções de cunho eminentemente pedagógico ou educacional, bem como aquelas realizadas em ambiente escolar ou domiciliar (salvo em regime de home care estrito para internação domiciliar, o que não é o caso), extrapolam o objeto contratual. Nesse sentido, transcrevo jurisprudência do TJPB aplicável ao caso e citada no parecer ministerial: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM FAVOR DO MENOR AGRAVADO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE, ESPECIFICAMENTE, CONTRA A COBERTURA DAS TERAPIAS DE PSICOMOTRICIDADE AQUÁTICA, MUSICOTERAPIA, ANALISTA COMPORTAMENTAL, E AT ACOMPANHANTE/ASSISTENTE TERAPÊUTICO. AUSÊNCIA DE RESPALDO, PARA O ATENDIMENTO ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÕES QUE FOGEM ÀS ATRIBUIÇÕES DO PLANO DE SAÚDE. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO." (TJ PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO 0817371-47.2023.8.15.0000, Relator Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 17/07/2024). Dessa forma, o custeio deve ser garantido para as terapias (Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) com aplicação do método ABA (ou outros prescritos como PECS/TEACCH), desde que realizadas em ambiente clínico e por profissionais de saúde. O acompanhamento pedagógico e o assistente terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar devem ser excluídos da obrigação da ré. Da Rede de Atendimento e Reembolso O atendimento deve ser prestado, preferencialmente, na rede credenciada da operadora. A Unimed João Pessoa deve disponibilizar prestadores aptos a executar o tratamento prescrito. Na hipótese de inexistência de prestador credenciado apto no município, a operadora deverá garantir o atendimento através de prestador não credenciado, custeando integralmente o tratamento. Caso a parte autora opte por profissional não credenciado por mera liberalidade (havendo rede apta disponível), o reembolso será limitado aos valores da tabela do plano, conforme decidido no Agravo de Instrumento vinculado a este processo (ID 28510676). Dos Danos Morais No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo que este não merece acolhimento. A discussão travada nos autos envolveu interpretação de cláusulas contratuais e da abrangência do rol da ANS à época da propositura da ação (2018), período em que havia intensa controvérsia jurídica sobre a taxatividade do rol e a obrigatoriedade do método ABA. Ausente, pois, o ato ilícito. Da Multa Cominatória (Astreintes) No que se refere à multa cominatória fixada em sede de tutela de urgência (ID 16313369), verifico que a medida não deve incidir no caso concreto. A análise dos autos demonstra que a operadora de saúde agiu diligentemente ao disponibilizar sua rede credenciada para o atendimento do menor, apresentando clínicas aptas ao tratamento multidisciplinar. Ademais, o tratamento transcorreu em observância às diretrizes fixadas pelo Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba em sede de agravo de instrumento (ID 28510676), o qual modulou a forma de custeio e reembolso. Não restou comprovado nos autos o descumprimento total ou injustificado da ordem judicial por parte da ré. Ao contrário, a controvérsia limitou-se à interpretação quanto à livre escolha de profissionais fora da rede e à extensão pedagógica do tratamento, questões estas dirimidas por decisões interlocutórias e pela presente sentença. Portanto, diante do cumprimento da obrigação e da ausência de mora injustificada, as astreintes perderam sua função coercitiva, não havendo substrato fático para sua manutenção ou liquidação. AFASTO, pois, a incidência da multa outrora arbitrada. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida anteriormente, com as modulações desta sentença, tornando definitivos os seus efeitos para CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor (L. B. G. C.) pelo médico assistente, incluindo as terapias de Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional com os métodos indicados (ABA, PECS, etc.), em número ilimitado de sessões. b) DETERMINAR que o tratamento seja realizado, preferencialmente, na rede credenciada da operadora. Na falta de profissional habilitado na rede, a ré deverá custear o tratamento integralmente na rede particular. Caso haja rede credenciada apta e a parte autora opte por profissional particular, o reembolso será limitado à tabela do plano contratado. c) EXCLUIR da obrigação de custeio as terapias realizadas em ambiente escolar e domiciliar, bem como a figura do acompanhante terapêutico (AT) escolar/pedagógico, restringindo a cobertura ao ambiente clínico/ambulatorial com profissionais de saúde. d) INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. e) AFASTAR a incidência da multa cominatória (astreintes) fixada na decisão liminar, ante a ausência de comprovação de descumprimento injustificado da tutela de urgência. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 30% para a parte autora e 70% para a parte ré. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Suspendo a exigibilidade em relação à parte autora, por ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. João Pessoa, 04 de fevereiro de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito
