Inteiro teor
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 4ª VARA CÍVEL DE RONDONÓPOLIS SENTENÇA Processo: 1038202-37.2023.8.11.0003. REQUERENTE: KESIA CRISTINA GALVAO DE ARRUDA REQUERIDO: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA, FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA Vistos e examinados. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada por GABRIEL TONNERA GALVO, menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, KESIA CRISTINA GALVO DE ARRUDA, em face de UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA. Em sua petição inicial (ID 134173344), a parte autora narra que o menor, beneficiário de plano de saúde mantido com as requeridas, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em grau severo (Nível 3 de suporte), necessitando, por expressa indicação médica, de tratamento multidisciplinar intensivo e contínuo, incluindo terapia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial e psicomotricidade. Alega que, ao solicitar a cobertura, as operadoras negaram o tratamento sob o argumento de inexistência de rede credenciada para os serviços prescritos. Sustenta a urgência da medida, em razão da fase crucial de desenvolvimento neurológico do infante, e o abalo moral decorrente da recusa. Requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que as rés custeassem o tratamento na clínica particular "Instituto Nuvem", onde o menor já possuía vínculo terapêutico. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A decisão de ID 134351936 indeferiu o pedido de tutela de urgência inaudita altera pars, postergando sua análise para após o contraditório, e deferiu os benefícios da justiça gratuita à parte autora. Inconformada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento, ao qual foi concedido efeito ativo, determinando-se que as rés custeassem o tratamento multidisciplinar do autor com os profissionais que já o acompanhavam (IDs 137250188 e 152373631). Devidamente citada, a ré UNIMED RONDONÓPOLIS apresentou contestação (ID 151802828), arguindo, em preliminar, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que o vínculo contratual do autor foi firmado exclusivamente com a corré UNIMED FAMA, sendo as cooperativas do sistema Unimed pessoas jurídicas distintas e autônomas. No mérito, reiterou a ausência de relação jurídica e, por conseguinte, de responsabilidade pela cobertura pleiteada ou por eventuais danos morais. A ré FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA, por sua vez, apresentou contestação (ID 154001901), arguindo, preliminarmente, a falta de interesse de agir por ausência de prévia negativa administrativa formal. No mérito, defendeu a regularidade de sua conduta e a inexistência de ato ilícito a ensejar reparação por danos morais. Posteriormente, em petição de ID 168102745, informou a rescisão do contrato coletivo ao qual o autor era vinculado e sua situação de recuperação judicial. A parte autora apresentou impugnação às contestações (IDs 169394293 e 197377222), rechaçando as preliminares, afirmando a responsabilidade solidária das rés e o descumprimento da ordem liminar, e reiterando os pedidos iniciais. A decisão saneadora de ID 194877144 rejeitou as preliminares de ilegitimidade passiva, reconheceu a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, inverteu o ônus da prova e fixou os pontos controvertidos. Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, todas as partes manifestaram desinteresse na produção de outras provas e requereram o julgamento antecipado da lide (IDs 196844171, 197175651 e 197377222). É o relatório. Vieram os autos conclusos para sentença. FUNDAMENTO E DECIDO. O processo encontra-se em ordem, com partes legítimas e bem representadas, estando presentes os pressupostos processuais e as condições da ação. As questões preliminares de ilegitimidade passiva foram devidamente analisadas e rechaçadas pela decisão saneadora (ID 194877144), sobre a qual não houve interposição de recurso, operando-se a preclusão. Assim, passo à análise do mérito da causa. A controvérsia central reside em verificar se a recusa das operadoras de plano de saúde em custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, fora da rede credenciada, configura ato ilícito e se tal conduta gera o dever de indenizar por danos morais. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, submetendo-se, portanto, às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme seus artigos 2º e 3º. A prestação de serviços de assistência à saúde por meio de planos privados é, por sua natureza, uma atividade de fornecimento de serviços no mercado de consumo. Adicionalmente, a matéria é regida pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A aplicação de tal legislação específica não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, que deve ser aplicado de forma complementar, em diálogo das fontes normativas. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 elege a dignidade da pessoa humana como um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito (art. 1º, III) e estabelece a saúde como um direito de todos e dever do Estado (art. 196), permitindo a atuação da iniciativa privada em caráter complementar. Nesse contexto, os contratos de plano de saúde devem ser interpretados à luz dos princípios da boa-fé objetiva (art. 4º, III, do CDC) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), bem como da maneira mais favorável ao consumidor, parte vulnerável na relação (art. 47 do CDC). A defesa das rés, centrada na distinção entre as cooperativas do Sistema Unimed, não se sustenta. Perante o consumidor, as diversas entidades que compõem o sistema apresentam-se como uma única marca, gerando a legítima expectativa de uma rede de atendimento nacional e integrada. A responsabilidade, no âmbito das relações de consumo, é solidária entre todos os integrantes da cadeia de fornecimento, conforme dispõem o parágrafo único do artigo 7º e o § 1º do artigo 25 do Código de Defesa do Consumidor. A organização interna do sistema cooperativo e as regras de intercâmbio são inoponíveis ao consumidor. Portanto, ambas as requeridas, UNIMED RONDONÓPOLIS e UNIMED FAMA, são solidariamente responsáveis pelo cumprimento das obrigações contratuais e legais perante o beneficiário do plano de saúde. Passando à análise da obrigação de fazer, é fato incontroverso, pois devidamente comprovado pelos laudos médicos acostados aos autos (IDs 134173378, 134173380, 134173381), que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0) e possui prescrição médica expressa para tratamento multidisciplinar intensivo. A Lei nº 9.656/98, em seu artigo 10, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde. O Transtorno do Espectro Autista está incluído nesta classificação. A operadora do plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura ou manejo da patologia coberta, cuja indicação é de competência exclusiva do profissional médico que assiste o paciente. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura, em seu artigo 3º, inciso III, alínea 'b', o direito ao acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional. A alegação das rés de que a negativa se deu por "inexistência de rede credenciada" (ID 134173383) não as exime da obrigação de garantir o tratamento. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, é claro ao determinar que, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço no município de demanda do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento, inclusive mediante o pagamento das despesas do beneficiário em prestador não integrante da rede. A inversão do ônus da prova, já determinada na decisão saneadora, impunha às rés o dever de comprovar a existência, em sua rede credenciada no local de domicílio do autor, de profissionais e clínicas especializadas e aptas a fornecer o tratamento prescrito com a intensidade e metodologia indicadas. As requeridas não se desincumbiram de tal ônus, limitando-se a negar a responsabilidade. A ausência de prova da existência de rede credenciada qualificada equivale à sua inexistência para fins de cumprimento da obrigação contratual. Diante da falha das rés em prover o tratamento necessário por meio de sua rede, nasce a obrigação de custeá-lo em prestador particular escolhido pelo beneficiário, a fim de não o deixar desassistido. No que tange ao pedido específico de custeio na clínica "Instituto Nuvem", a documentação médica (ID 134173378) ressalta a importância da manutenção do vínculo terapêutico para pacientes com TEA, a fim de evitar regressões no desenvolvimento. Considerando a natureza da patologia, o princípio do melhor interesse da criança e do adolescente (art. 4º da Lei nº 8.069/90) e a omissão das rés em oferecer alternativa viável, a manutenção do tratamento com os profissionais que já acompanham o autor é medida que se impõe para garantir a eficácia da terapia e a proteção integral do menor. Assim, a recusa em autorizar e custear o tratamento prescrito, sob a justificativa de ausência de rede, configura conduta abusiva e ilícita, em violação ao contrato, ao Código de Defesa do Consumidor e à legislação específica de saúde suplementar. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, este também merece acolhimento. A responsabilidade civil, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, pressupõe a ocorrência de um ato ilícito, um dano e o nexo de causalidade entre eles. O ato ilícito está caracterizado pela negativa indevida de cobertura, que representa uma falha na prestação do serviço, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. O dano, no caso em tela, transcende o mero aborrecimento ou dissabor decorrente de um inadimplemento contratual. A recusa de tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento de uma criança em condição de extrema vulnerabilidade agrava a situação de aflição, angústia e incerteza de sua família. A conduta das rés impôs ao autor e sua genitora um sofrimento psíquico intenso, privando o menor de terapias cruciais em uma janela de desenvolvimento neurológico fundamental, o que atenta contra a sua dignidade e seus direitos de personalidade. O nexo de causalidade é evidente, pois o sofrimento e a angústia decorreram diretamente da conduta ilícita das operadoras de saúde. Para a fixação do valor da indenização, devem ser considerados os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, a gravidade da conduta do ofensor, a capacidade econômica das partes, o caráter pedagógico e punitivo da medida, e a extensão do dano, sem, contudo, gerar enriquecimento sem causa para a vítima. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pleiteado na inicial mostra-se adequado a essas finalidades. Por fim, a alegação da ré UNIMED FAMA sobre sua situação de recuperação judicial e a posterior rescisão do contrato coletivo não afasta sua responsabilidade pelos fatos ocorridos durante a vigência do contrato. A obrigação de custear o tratamento e de reparar os danos morais nasceu no momento da recusa indevida, quando o contrato estava ativo. A superveniência da recuperação judicial apenas submete o crédito constituído por esta sentença ao regime previsto na Lei nº 11.101/2005, não impedindo o reconhecimento do direito da parte autora. Dessa forma, a procedência dos pedidos é medida que se impõe, com a resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: CONFIRMAR a decisão liminar proferida em sede de Agravo de Instrumento (ID 152373631) e, por conseguinte, CONDENAR as rés, UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA – FAMA, solidariamente, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor GABRIEL TONNERA GALVO, incluindo: a. Terapia com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), na carga horária de 30 (trinta) horas semanais; b. Fonoaudiologia, na frequência de 5 (cinco) sessões semanais; c. Terapia Ocupacional com integração sensorial, na frequência de 6 (seis) sessões semanais; d. Psicomotricidade, na frequência de 2 (duas) sessões semanais. O tratamento deverá ser realizado na clínica "Instituto Nuvem" ou com os profissionais que já acompanham o autor, enquanto perdurar a indicação médica para tal, devendo as rés arcar com os custos diretamente junto aos prestadores ou mediante reembolso integral à parte autora, caso esta efetue os pagamentos. CONDENAR as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da parte autora. O valor deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir da data desta sentença e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação. Em razão da sucumbência, CONDENO as rés, solidariamente, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação (obrigação de pagar e proveito econômico da obrigação de fazer), nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Por fim, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, arquivem-se os autos com as baixas e cautelas de estilo. Cumpra-se, expedindo o necessário e com as cautelas de estilo.
