Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Cariacica - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Rua São João Batista, 1000, Fórum Doutor Américo Ribeiro Coelho, Alto Laje, CARIACICA - ES - CEP: 29151-230 Telefone:(27) 32465639 PROCESSO Nº 5011048-30.2023.8.08.0012 TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134) REQUERENTE: FERNANDA DUARTE SILVA NEVES, LEANDRO DA SILVA NEVES REPRESENTANTE: FERNANDA DUARTE SILVA NEVES REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: DIVINA TIOBALDO SILVEROL - ES34425 Advogados do(a) REQUERIDO: ENRICO SANTOS CORREA - ES9210, FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA (Serve este ato como mandado/ofício/carta) Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais movida por LETÍCIA MARIA SILVA NEVES, representada por sua genitora FERNANDA DUARTE SILVA NEVES, em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. A autora narra que é beneficiária do plano de saúde da ré, que foi diagnosticada com tumores no crânio e no maxilar esquerdo, necessitando de exames urgentes (tomografia e ressonância) e procedimento cirúrgico (ressecção de tumor), alegando que a ré negou a cobertura dos exames e da cirurgia sob a justificativa de carência contratual, obrigando a família a custear exames particulares no valor de R$3.440,00 (três mil e quatrocentos e quarenta reais). Decisão de id. n° 28835940 deferindo a assistência judiciária gratuita à parte autora e deferindo o pleito liminar no sentido de determinar que a parte requerida “a proceda com a imediata autorização para a realização do procedimento, nos exatos termos do laudo médico acostado”. Contestação apresentada ao id. n° 29947827, na qual a parte requerida informa o cumprimento da decisão liminar e alega, no mérito, a legalidade da negativa por vigência de carência contratual, que o procedimento seria eletivo e não de urgência/emergência. Réplica apresentada ao id. n° 35338720, na qual é informado o falecimento da autora no dia 13/09/2023. Despacho de id. n° 49287751 determinando a suspensão do processo para fins de sucessão processual. Através da petição de id. n° 52023599, os genitores da menor, LEANDRO DA SILVA NEVES e FERNANDA DUARTE SILVA NEVES, pugnaram por suas habilitações nos autos e pelo julgamento antecipado da lide, pugnando pela condenação da parte requerida em danos morais e materiais. Despacho de id. n° 70307196 determinando a intimação da parte ré para informar se deseja produzir novas provas. A parte requerida, através da petição de id. n ° 71366255, pugnou pelo julgamento da lide. Decisão de id. n° 82698941 deferindo a habilitação dos Srs. LEANDRO DA SILVA NEVES e FERNANDA DUARTE SILVA NEVES, bem como concedendo-lhes a assistência judiciária gratuita. O Ministério Público, por meio do parecer de id. n° 83045423, informou que não possui mais interesse de atuação nos autos. É, no essencial, o relatório. DECIDO. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que as questões de mérito são de direito e de fato, não havendo necessidade de produção de outras provas, conforme requerido pelas próprias partes. De início, importa frisar que não restam dúvidas quanto à natureza consumerista da relação jurídica havida entre as partes, formada de um lado pela operadora de plano de saúde e, de outro, pela destinatária final dos serviços, aplicando-se a Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". A finalidade do contrato de prestação de assistência à saúde é garantir o estado de boa disposição física e psíquica do segurado contra evento futuro e incerto, de modo que a operadora se obriga no dever de prestar serviços médicos necessários à cura ou controle da doença. Quanto ao objeto da obrigação de fazer, realização da cirurgia e tratamento, verifica-se a perda superveniente do objeto em relação à obrigação, dado o falecimento da paciente. Contudo, persiste o interesse processual quanto à confirmação da tutela antecipada deferida, para consolidar a responsabilidade da ré pelo custeio do tratamento realizado durante a vigência da liminar, bem como a análise dos pedidos indenizatórios, danos materiais e morais, que possuem natureza patrimonial e transmissível. Do mérito No caso em tela, a controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de exames e procedimento cirúrgico oncológico durante o período de carência contratual, diante de um quadro alegado de urgência/emergência. A parte ré sustenta a negativa com base nos prazos de carência para procedimentos cirúrgicos (180 dias) e exames complexos, uma vez que o contrato foi firmado em 01/03/2023 e a solicitação ocorreu em julho de 2023. Observa-se que tal quadro se enquadra perfeitamente ao conceito de emergência/urgência, o que atrai a incidência do artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ainda na Lei nº 9.656/98, em seu artigo 12, inciso V, alínea 'c', estabelece taxativamente que o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência é de 24 (vinte e quatro) horas. No caso em tela, a urgência restou inequivocamente demonstrada pelos laudos médicos acostados aos autos, como se pode auferir do parecer do Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Dr. Antônio Pinto - CRM/ES 3562, que conforme registrado no prontuário e receituário médico, id’s n° 28673429 e n° 28808576, o especialista foi taxativo ao descrever o quadro como uma "TRATA SE DE UMA LESÃO DE ORIGEM (LINFOPROLIFERATIVA?? OU SARCOMATOSA ??) TENDO EM VISTA AGRESSIVIDADE LOCO REGIONAL.", bem como o documento de evolução clínica de 24/07/2023 registra expressamente: "EVOLUINDO COM QUEDA ESTADO GERAL E EDEMA PROGRESSIVO DE HEMIFACE ESQUERDA [...] HOJE COM PIORA CLINICA PROGRESSIVA NECESSITA LIBERAÇÃO URGENTE DE PROCEDIMENTO". A tese da defesa de que se tratava de procedimento eletivo não se sustenta diante da gravidade da patologia, tumor em criança de tenra idade com evolução rápida e sintomas severos. Vejamos a Jurisprudência neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO (INDEX 24 DO PROCESSO DE ORIGEM) QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. No caso em exame, restou comprovado, por meio do relatório médico de index 17 do processo principal, que o paciente, com histórico de HAS e AVC isquêmico sem sequela há dois meses, foi diagnosticado com cálculo em pelve renal e ITU, necessitando de internação hospitalar para antibioticoterapia venosa, hidratação venosa e avaliação pela urologia . Verifica-se, assim, s.m.j., que o conjunto probatório, notadamente o relatório médico de index 17 do processo original, apesar de proporcionar cognição sumária, não exauriente, traz elementos que demonstram a verossimilhança do alegado pelo Autor, configurando a fumaça do bom direito . Ao mesmo tempo, constata-se, ainda, a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, vez que, se não deferida a medida, o Consumidor ficaria privado do tratamento adequado. Assim, presentes os requisitos exigidos, cabível, por consequência, o deferimento da medida, para que a Reclamada custeie o tratamento requerido. No que toca especificamente à carência, nos casos em que é necessário atendimento emergencial ao beneficiário do plano de saúde, há de ser considerada a de 24h (vinte e quatro horas), conforme dispõe a Lei n.º 9 .656/1998, no art. 12, inciso V, alínea ¿c¿. Além disso, o art. 35-C, da Lei n .º 9.596/1998, prevê a obrigatoriedade de atendimento em caso de emergência ou urgência. Note-se que, havendo risco iminente de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, s.m .j., não pode a operadora de plano de saúde determinar restrições à sua responsabilidade contratual, sob pena de afronta ao art. 51, do CDC. Este, inclusive, é o teor do Enunciado nº 302 do STJ: ¿É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado ." No caso em apreço, restou provada a necessidade de internação imediata, haja vista a gravidade do quadro de saúde do Demandante. Precedente. (TJ-RJ - AI: 00812202020208190000 202000299416, Relator.: Des(a). ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO, Data de Julgamento: 02/02/2023, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/02/2023) (grifo nosso) Ementa: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE GESTANTE COM QUADRO DE PIELONEFRITE . INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO COM ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. I - A recusa de autorização para internação para tratamento com antibioticoterapia venosa e acompanhamento do binômio mãe-bebê da autora, sob o argumento de que ela ainda estava no período de carência, foi ilícita, por se tratar de atendimento de emergência, arts . 12, inc. V, alínea c, e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/1998 . II - O descumprimento contratual que não lesiona direitos de personalidade, não é suficiente para causar dano moral. Sentença parcialmente reformada. III - Apelação da ré parcialmente provida. (TJ-DF 07404385220238070001 1875137, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 05/06/2024, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 21/06/2024) (grifo nosso) Nesse sentido, a recusa da operadora afronta diretamente a Súmula 597 do C. Superior Tribunal de Justiça: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Nesse contexto, qualquer cláusula contratual que limite o tempo de internação ou imponha carência superior a 24 horas para eventos de urgência/emergência mostra-se abusiva e nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato. Portanto, a negativa de cobertura foi abusiva, colocando em risco a saúde e a integridade física do menor, devendo ser confirmada a tutela de urgência que garantiu o tratamento. Do dano material Quanto ao dano material, a parte autora comprovou o pagamento particular de exames e taxas de anestesias no valor de total de R$3.440,00 (três mil e quatrocentos e quarenta reais), conforme notas fiscais e comprovantes de id. n° 28673432. Sendo a negativa de cobertura indevida, é dever da operadora reembolsar integralmente os valores despendidos pelos consumidores para suprir a falha na prestação do serviço contratado. Do dano moral Quanto aos danos morais, a jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a recusa indevida de cobertura em situações de urgência configura dano moral in re ipsa, pois agrava a aflição e a angústia do paciente e de seus familiares em momento de extrema vulnerabilidade. Corroborando esse entendimento, colaciono o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA PARA EXAME MÉDICO . DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. A recusa de cobertura para exame médico essencial em situação de urgência ou necessidade imediata, sobretudo para os casos de câncer, configura dano moral in re ipsa, pois agrava a angústia e o sofrimento do segurado, que se vê desamparado em momento crítico. A negativa abusiva de cobertura em planos de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando violação à dignidade do consumidor . O arbitramento da indenização por dano moral deve observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a extensão do dano, a repercussão social e a situação econômica das partes envolvidas, evitando-se enriquecimento indevido. (TJ-MG - Apelação Cível: 50629037120238130024, Relator.: Des.(a) Clayton Rosa de Resende (JD Convocado), Data de Julgamento: 22/05/2025, Câmaras Cíveis / 14ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/05/2025) (grifo nosso) No que se refere à valoração do quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter pedagógico-punitivo da medida, evitando-se o enriquecimento sem causa. Considerando as peculiaridades do caso concreto, a gravidade da doença e a capacidade econômica das partes, fixo a indenização em R$8.000,00 (oito mil reais), para cada autor, valor que reputo adequado para compensar o abalo sofrido e desestimular a reincidência da conduta pela ré, alinhando-se aos parâmetros adotados em casos análogos pelo E. Tribunal deste estado. DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC, e JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais para: I - CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão de id. n° 28835940, declarando a obrigatoriedade da cobertura do tratamento médico, cirúrgico e hospitalar da menor L. M. S. N., afastando a carência contratual, tornando definitiva a obrigação de custeio das despesas. II - CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 3.440,00 (três mil, quatrocentos e quarenta reais), acrescido dos seguintes consectários legais: a) Correção Monetária: O valor principal será corrigido monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43/STJ) até a data da citação. b) Juros de Mora e Correção Monetária (Pós-Citação): A partir da citação (art. 405 do Código Civil), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o montante apurado (principal corrigido até a citação), incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que já engloba juros moratórios e correção monetária, sendo vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REspn. 1.795.982/SP, Corte Especial, DJe 23/10/2024). III - CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), para cada autor, arbitrado nesta data, acrescido dos seguintes consectários legais: a) Juros de Mora (Período entre a citação e o arbitramento): No período compreendido entre a data da citação (art. 405 do Código Civil) e a véspera da data do arbitramento (data desta sentença), sobre o valor ora arbitrado, incidirão juros de mora calculados pela Taxa SELIC deduzida do IPCA. Caso a dedução resulte em valor negativo no período, os juros serão considerados zero (art. 406, §3º, CC, com redação da Lei 14.905/2024, e tese do AgInt no AREsp 2.059.743/RJ ). b) Juros de Mora e Correção Monetária (A partir do arbitramento): A partir da data do arbitramento (data desta sentença, Súmula 362/STJ), inclusive, e até o efetivo pagamento, sobre o valor arbitrado, incidirá exclusivamente a Taxa SELIC, que compreende juros moratórios e correção monetária, vedada sua cumulação com qualquer outro índice (conforme REsp n. 1.795.982/SP). CONDENO a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Havendo interposição de recurso, intime-se a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Cumpridas as formalidades, remetam-se os autos à Instância Superior, independentemente de novo despacho. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos no prazo de 15 (quinze) dias, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Cariacica/ES, data da assinatura eletrônica. FERNANDA CORRÊA MARTINS Juíza de Direito (Ofício DM n° 0031/2026)
