Ementa
PROCESSO CIVIL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SEGURADO IDOSO COM EDEMA AGUDO NO PULMÃO E QUADRO DE DESCOMPENSAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA DE 180 DIAS. DESCABIMENTO. CARÊNCIA DE 24 HORAS EM EMERGÊNCIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA Nº 597, DO STJ. ABUSIVIDADE DA RECUSA CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. I. CASO EM EXAME: Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por José Augusto da Silva Mesquita, representado por seu filho, Leonardo Mendes Mesquita. A sentença confirmou a tutela de urgência para garantir internação do autor em UTI até seu falecimento, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura com base em carência contratual e condenou a operadora ao pagamento de R$ 8.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta ausência de urgência e validade da cláusula de carência contratual de 180 dias. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há três questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura hospitalar em situação de urgência/emergência durante o período de carência contratual; (ii) verificar se tal negativa configura ato ilícito gerador de dano moral; (iii) estabelecer se o valor da indenização fixado na sentença se mostra proporcional às circunstâncias do caso. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, sendo vedada a exclusão de cobertura em situações de urgência ou emergência após transcorrido o prazo de 24 horas da contratação, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98 e da Súmula 597 do STJ. 2. Na hipótese, o relatório médico (ID 30962894), relata que o autor, de 77 (setenta e sente anos de idade), portador de edema agudo no pulmão e quadro de descompensação de insuficiência cardíaca, o que faz fluir a necessidade e a urgência da medida, recebeu indicação de internação em UTI, o que restou negado pela operadora de plano de saúde - ID 30962893 3. Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art. 12, inciso V, alínea "C", e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. 4. Na espécie, é incontroverso que o autor se encontrava em situação de emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave (perigo de morte) era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que o mesmo se encontrava em período de carência contratual. 5. Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n.º 597, do STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 6. A recusa de cobertura após o prazo legal de 24 horas de vigência contratual, em contexto de urgência, configura conduta ilícita da operadora, em afronta à legislação de regência e aos deveres contratuais de assistência integral e imediata à saúde. 7. A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais reconhece que a negativa indevida de cobertura médico-hospitalar em situações de urgência enseja dano moral in re ipsa, por expor o consumidor a aflição, angústia e risco à vida. 8. O valor da indenização por danos morais, fixado na origem em R$ 8.000,00 mostra-se proporcional diante da gravidade da conduta ilícita e ao sofrimento causado, atendendo às funções reparatória e pedagógica da responsabilidade civil, conforme os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença preservada. Tese de julgamento: 1) A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura integral para internação em UTI decorrente de situação de urgência, desde que ultrapassado o prazo legal de carência de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. 2) É abusiva a cláusula contratual que estipula prazo de carência superior a 24 horas para atendimentos de urgência ou emergência, sendo nula de pleno direito. 3) A recusa injustificada de cobertura de tratamento de urgência configura dano moral in re ipsa, gerando dever de indenizar. 4) O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser mantido quando compatível com a gravidade do dano e com os padrões jurisprudenciais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CF/1988, arts. 1º, III; 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, 51, IV; CC, arts. 421, 422. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597 e 608; STJ, AgInt no AREsp 2410253/RN, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, j. 19.03.2024; STJ, AgInt no AREsp 2557915/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 16.09.2024; TJCE, AC 0201621-84.2023.8.06.0071, Rel. Des. Carlos Alberto Mendes Forte, j. 07.05.2025; TJDFT, AC 0723615-35.2025.8.07.0000, Rel. Des. José Firmo Reis Soub, j. 30.09.2025.