Inteiro teor
ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 35ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3492-8279, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ NÚMERO DO PROCESSO: 3041286-85.2025.8.06.0001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Eletiva] AUTOR: MATHEUS CATUNDA AGUIAR REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERV FAZENDARIOS ESTADUAIS _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ [] SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por MATHEUS CATUNDA AGUIAR em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES FAZENDÁRIOS ESTADUAIS - CAFAZ, ambos devidamente qualificados nos autos processuais. O autor apresentou quadro odontológico grave, com diagnóstico de inclusão impactada dos dentes 18, 38 e 48, em contato com estruturas ósseas e nervosas críticas, havendo risco de fratura mandibular e parestesia permanente, conforme laudo técnico. Diante da complexidade do caso, foi indicada cirurgia com anestesia geral e internação hospitalar, além do uso de materiais cirúrgicos específicos (OPMEs) e técnicas invasivas, como osteotomias em mandíbula e maxila, não sendo recomendada a realização do procedimento em regime ambulatorial. O procedimento foi agendado para 11 de junho de 2025, no Hospital Monte Klinikum, tendo sido solicitada à operadora a autorização integral da cirurgia. Contudo, em 29 de abril de 2025, a promovida autorizou apenas a internação e a anestesia, excluindo os honorários do cirurgião-dentista e os materiais necessários. A genitora do autor formalizou pedido de revisão administrativa, em 7 de maio de 2025, reiterando a urgência do procedimento e juntando documentação comprobatória, mas recebeu nova negativa. Em 20 de maio, foi reiterado o pedido, com apresentação de precedente administrativo favorável em caso análogo, além de fundamentação jurídica e regulatória quanto à obrigatoriedade de cobertura. Mesmo diante dos argumentos apresentados, a promovida manteve a negativa em 29 de maio de 2025, sob alegação de que o plano não possui cobertura odontológica, que o profissional assistente não integra a rede credenciada e que o autor possui plano odontológico junto à Uniodonto. Todavia, não apresentou solução prática para a realização do procedimento em tempo hábil, nem alternativas viáveis que garantissem a segurança do tratamento. Em razão da recusa reiterada e injustificada da operadora em cobrir integralmente o procedimento prescrito, o autor ajuizou a presente demanda. Diante de cenário, a parte autora requereu: a) o deferimento do parcelamento das custas processuais em seis parcelas mensais de igual valor; b) a concessão de tutela de urgência, inaudita altera pars, para que a promovida fosse compelida a autorizar, no prazo de 48 horas, a cobertura integral do procedimento cirúrgico agendado para o dia 11/06/2025, abrangendo os honorários do cirurgião-dentista, materiais cirúrgicos e OPMEs, estrutura hospitalar e anestesia geral, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 por descumprimento; c) ao final, no mérito, requereu: c.1) a confirmação da tutela de urgência, com a consequente condenação da promovida à cobertura definitiva do procedimento cirúrgico completo, incluindo todos os itens acima mencionados; c.2) subsidiariamente, caso não tivesse sido possível o deferimento da liminar em tempo hábil, a condenação da promovida ao reembolso dos valores despendidos com o procedimento, no total estimado de R$ 8.750,00, sendo R$ 5.000,00 referentes aos materiais cirúrgicos e R$ 3.750,00 referentes aos honorários da equipe cirúrgica; c.3) a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; d) por fim, requereu a condenação da promovida ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência no percentual de 20%, além das custas processuais. Foi deferida tutela de urgência (ID 159247251), determinando à requerida a autorização integral do procedimento, a qual foi cumprida (ID 162999883). Devidamente citada, a promovida CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS SERVIDORES FAZENDÁRIOS ESTADUAIS - CAFAZ apresentou contestação (ID 160105261), na qual suscitou, preliminarmente, a falta de interesse processual e a ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que o autor possui plano odontológico ativo com a Uniodonto, sendo esta a responsável pelo custeio dos honorários do cirurgião-dentista e materiais odontológicos. Sustenta que a CAFAZ autorizou todas as coberturas previstas em contrato - internação hospitalar e anestesia - e que, não havendo cobertura odontológica em seu plano, não há pretensão resistida quanto à sua atuação. Argumenta que o autor sequer acionou administrativamente o plano odontológico, o que tornaria desnecessária a judicialização. Reforça que atua sob regime de autogestão, sem fins lucrativos, razão pela qual não se lhe aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. No mérito, defende a legalidade da negativa parcial de cobertura, com base no art. 19, §1º, II, e art. 22, §2º, da RN nº 465/2021 da ANS, que atribuem aos planos odontológicos a responsabilidade pelo custeio de honorários e materiais odontológicos, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar por imperativo clínico. Alega que seu plano, de segmentação hospitalar e ambulatorial, não inclui cobertura odontológica, e que a negativa observou os limites contratuais e regulatórios. Impugna o pedido de danos morais, por ausência dos pressupostos legais, e, subsidiariamente, pleiteia que eventual condenação ao reembolso seja limitada aos valores praticados pela rede credenciada ou, alternativamente, aos valores médios de mercado, com observância das cláusulas de coparticipação contratual. Por fim, requer que, em caso de improcedência da ação, seja reconhecido o direito de ressarcimento pelos valores despendidos no cumprimento da tutela de urgência deferida, conforme arts. 302 e 520 do CPC, além da condenação do autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios. O autor apresentou réplica (ID 176360008), impugnando as preliminares, reafirmando a obrigatoriedade da cobertura integral e destacando a abusividade da negativa, nos termos do CDC e da jurisprudência consolidada. Encerrada a fase de instrução, ambas as partes manifestaram-se expressamente pelo julgamento antecipado do mérito, conforme petições de ID 184277132 e ID 184628095. Eis, em suma, o relatório do caso concreto. Passo a fundamentar e decidir o que se segue. Cumpre esclarecer, de início, que a presente ação comporta o julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, haja vista a desnecessidade de produção de provas orais ou técnicas, uma vez que a matéria controvertida é unicamente de direito e os fatos serem passíveis de demonstração apenas por documentos. A preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela parte ré não merece acolhimento. Ainda que o autor possua vínculo com plano odontológico diverso, vinculado à Uniodonto, a operadora demandada - CAFAZ - foi diretamente responsável pela negativa de cobertura dos honorários profissionais e dos materiais indicados para o procedimento cirúrgico prescrito, assumindo, portanto, posição de pretensa resistência ao direito afirmado em juízo. De acordo com o princípio da asserção, a legitimidade das partes deve ser aferida com base nas afirmações constantes da petição inicial, motivo pelo qual resta evidenciada a legitimidade passiva da demandada, uma vez que a negativa de cobertura partiu diretamente de sua atuação. Quanto à alegada ausência de interesse de agir, também não assiste razão à promovida. A necessidade de intervenção judicial surgiu justamente diante da resistência injustificada da ré em autorizar o custeio integral do procedimento, apesar da urgência evidenciada e da existência de prescrição técnica específica. A despeito da existência de eventual cobertura contratual por outro plano odontológico, fato é que a negativa partiu da CAFAZ, e não se demonstrou, nos autos, qualquer providência concreta da ré no sentido de garantir, de forma célere e eficaz, a execução do procedimento indicado. Assim, não há que se falar em ausência de interesse processual, tendo em vista que a parte autora estava diante de situação de risco clínico, não solucionada pela via administrativa, o que justifica o acionamento do Poder Judiciário. Dessa forma, rejeito ambas as preliminares arguidas: de ilegitimidade passiva ad causam e de ausência de interesse processual. A despeito de tratar-se de entidade de autogestão, como é o caso da promovida, e, portanto, não submetida ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, o contrato firmado com a parte autora continua sujeito às normas gerais do Código Civil, à Lei nº 9.656/98, bem como aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. Assim, ainda que se trate de plano hospitalar e ambulatorial, a exclusão de cobertura de procedimento necessário à saúde e segurança do paciente deve ser analisada à luz dos princípios contratuais e da jurisprudência consolidada sobre a matéria. Ainda, por se tratar de contrato de adesão, aplica-se o disposto no Art. 424, do Código Civil, o qual prevê a abusividade das cláusulas que antecipam a renúncia de direitos pela parte aderente. Art. 424. Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. É certo que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica. Outrossim, frise-se que a escolha do tratamento a ser utilizado é função exclusiva do médico que acompanha o paciente que, diante da avaliação do seu estado, indica a melhor a forma de administração da medicação receitada. Ainda sobre o tema em comento, é pacífico entendimento de jurisprudencial de que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS pois estaria usurpando a função do profissional da saúde. A controvérsia posta nos autos diz respeito à legalidade da negativa parcial de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, prescrito por profissional habilitado, sob a justificativa de ausência de cobertura odontológica pelo plano de saúde mantido pela ré. No caso concreto, o autor apresentou documentação robusta comprovando o grave risco associado à condição odontológica diagnosticada, com indicação expressa de cirurgia com internação e anestesia geral, além do uso de materiais cirúrgicos específicos (OPMEs) e técnicas invasivas, como osteotomias. Tal situação, por sua natureza complexa, extrapola o simples atendimento odontológico convencional, exigindo estrutura hospitalar e equipe multiprofissional. A negativa parcial da ré, ao se limitar a autorizar apenas internação e anestesia, sem contemplar os materiais essenciais e os honorários da equipe especializada, esvazia a efetividade do tratamento e compromete a segurança do paciente, caracterizando violação ao objeto e à finalidade do contrato. Tal conduta é incompatível com a boa-fé contratual e viola o dever de cooperação imposto às partes, além de frustrar a legítima expectativa do consumidor/beneficiário, sobretudo quando não há comprovação de que a operadora tenha oferecido alternativa efetiva, em tempo hábil e com igual segurança técnica, como seria sua obrigação mínima. Nesse sentido, é pertinente destacar os julgados dos tribunais da Federação, que enfrentaram hipótese análoga: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL . COBERTURA DE HONORÁRIOS DE CIRURGIÃO-DENTISTA E MATERIAIS. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ART. 19, VIII, DA RN ANS Nº 465/2021 . ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. MANUTENÇÃO DA TUTELA PROVISÓRIA . RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde em face de decisão que deferiu tutela provisória de urgência para autorizar procedimento cirúrgico bucomaxilofacial da agravada, com cobertura dos materiais indicados pelo cirurgião-dentista, sob justificativa de necessidade de remoção de dentes inclusos ("sisos") em ambiente hospitalar e sob anestesia geral, ante riscos clínicos identificados . A agravante alegou não ser obrigada a custear honorários de cirurgião-dentista e materiais odontológicos, e inexistência de urgência/emergência. Pedido liminar de suspensão da decisão foi indeferido. Parecer do Ministério Público pelo não provimento do recurso. II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos necessários à realização do procedimento bucomaxilofacial sob internação hospitalar; (ii) verificar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3 . O direito à saúde é garantido constitucionalmente, estendendo-se aos contratos de planos privados, cuja regulação sujeita-se ao Código de Defesa do Consumidor, de modo a assegurar cobertura efetiva e adequada aos consumidores. 4. O rol de procedimentos da ANS, embora taxativo em regra, admite cobertura de procedimentos fora do rol em situações específicas, consideradas a prescrição médica e a necessidade clínica. 5 . O art. 19, VIII, e o art. 22 da Resolução Normativa ANS nº 465/2021 asseguram cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais realizados sob internação hospitalar, afastando a tese recursal de exclusão dos honorários de cirurgião-dentista e dos materiais odontológicos. 6 . Laudo médico e parecer do NATJUS indicam que o procedimento exige ambiente hospitalar e anestesia geral, dada a gravidade e os riscos do quadro, demonstrando a probabilidade do direito e o perigo da demora, elementos essenciais à concessão e manutenção da tutela provisória (arts. 300 e 995, parágrafo único, CPC). IV. DISPOSITIVO 7 . Recurso conhecido e não provido. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08010104420258020000 Maceió, Relator.: Des. Márcio Roberto Tenório de Albuquerque, Data de Julgamento: 20/08/2025, 4ª Câmara Cível, Data de Publicação: 20/08/2025) ************************************* APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE CIRURGIA DE ARTROPLASTIA ATM - BUCO-MAXILAR - NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE - UNIMED - SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE, EM PARTE, OS PEDIDOS, APENAS PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SEM CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE E DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO, POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE, AFASTADAS . MÉRITO. Negativa de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial.cirurgião-dentista que demonstrou a necessidade de realização de cirurgias bucomaxilofacial (fls. 50/57) . Autora/apelada com limitação de abertura bucal, progressiva, com estalido e dor. Autora/apelante que não requereu a realização de procedimento odontológico, mas sim de procedimento cirúrgico das ATM's através da discopexia, como demonstra claramente o laudo pericial de fl. 640/644. Dever de cobertura do plano de saúde da estrutura hospitalar e dos materiais necessários, excluindo os honorários do cirurgião, caso opte por cirurgião não credenciado . art. 19, inciso IX, da Resolução Normativa nº. 465/2021 da ANS. Precedentes deste Tribunal de Justiça (Apelação Cível nº 201900818436, TJSE, Rela . Ricardo Múcio Santana de A. Lima, julgado em 26/07/2019; Agravo de Instrumento Nº 201700719426 - Relator (a): Elvira Maria de Almeida Silva - Julgado em 11/09/2018). Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido.(TJ-SE - Apelação Cível: 0037353-69.2021.8.25 .0001, Relator.: Ruy Pinheiro da Silva, Data de Julgamento: 11/09/2023, 1ª CÂMARA CÍVEL) A negativa de cobertura parcial para procedimento prescrito como necessário e urgente - envolvendo anestesia geral, internação e uso de OPMEs - esvaziou a finalidade do contrato e violou a legítima expectativa do consumidor. Embora o art. 19, §1º, da RN nº 465/2021 da ANS exclua da cobertura hospitalar os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos em certas hipóteses, tal restrição não é aplicável quando a operadora, ciente da urgência e da inexistência de alternativa, permanece inerte, como no caso concreto. O autor comprovou nos autos que a cirurgia foi efetivamente realizada em decorrência da tutela deferida. Assim, o pedido principal - obrigação de fazer - foi cumprido, o que justifica sua conversão em obrigação satisfeita. Quanto ao pedido de reembolso, trata-se de pleito subsidiário, formulado somente para a hipótese de não cumprimento da liminar. Como esta foi devidamente cumprida e não há prova nos autos de que o autor tenha arcado com valores antecipadamente, o pedido de ressarcimento deve ser julgado prejudicado por perda superveniente de objeto. No caso do dano moral, há fundamentos para sua procedência, uma vez que foi comprovada a ilegalidade na conduta da promovida. É importante salientar que, em geral, a simples negativa de prestação de assistência médica não resulta automaticamente em responsabilidade civil. Para a configuração de tal responsabilidade, é fundamental a demonstração de violações palpáveis aos direitos de personalidade na esfera moral do indivíduo. No contexto deste processo, a recusa infundada em autorizar ou custear o medicamento necessário para o tratamento de uma condição médica grave, cujo adiamento pode agravar a situação do paciente ou torná-la irreversível, transcende a esfera do mero aborrecimento. Essa atitude não apenas demonstra um evidente desrespeito para com o consumidor acometido pela doença mas também provoca uma ansiedade e inquietação exacerbadas, justificando, assim, a reivindicação por danos morais. No que concerne à mensuração, o dano moral detém uma dupla função: compensatória - em que se tem em conta a vítima e a gravidade do dano de que ela padeceu, buscando confortá-la, ajudá-la a sublimar as aflições e constrangimentos decorrentes do dano injusto - e punitiva - cujo objetivo, em síntese, é impor uma penalidade exemplar ao lesante, residindo esta na diminuição de seu patrimônio material e na transferência da quantia para a esfera jurídica patrimonial da vítima, de tal modo que a indenização represente advertência, sinal de que a sociedade não aceita seu comportamento. Assim, considerando as peculiaridades do caso concreto, bem como o grau da lesividade da conduta ofensiva e a capacidade econômica da parte pagadora, a fim de cumprir dupla finalidade: (a) amenização da dor sofrida pela vítima e (b) punição do causador do dano, evitando-se novas ocorrências, fixo os danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta JULGO PROCEDENTE, por sentença, com resolução de mérito, nos moldes do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, a presente demanda, para: Declarar a ilegalidade da recusa de cobertura do procedimento cirúrgico realizado, reconhecendo-se que o contrato abrange tal obrigação; Julgar prejudicado o pedido subsidiário de reembolso de valores pagos, por perda superveniente do objeto; Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir da publicação da presente sentença (Súmula 362 do STJ), e juros moratórios simples, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a nova redação dada pela Lei nº 14.905/2024. Todos os valores, compensados ou devolvidos por força desta sentença, deverão ser corrigidos monetariamente de acordo com a tabela prática do TJPE, submetendo-se a juros simples de 1% ao mês. A contar da vigência da Lei nº 14.905/24, os valores devem ser corrigidos pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) ou pelo índice que vier a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do CC), desde do seu desembolso, com juros moratórios simples, respeitando-se a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o aludido parágrafo único do art. 389 do CC, até o efetivo pagamento (art. 406, § 1º, do CC). Para efeito de cálculo dos juros, caso a taxa legal seja negativa no aludido período de referência (art. 406, §3°, CC), esta será considerada igual a 0 (zero). Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. P.R.I. Fortaleza/CE, na data da assinatura digital. Leila Regina Corado Lobato JUÍZA DE DIREITO EM RESPONDÊNCIA PORTARIA TJ/CE Nº 1703/2025
