Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE COLUNA E MATERIAIS ESPECIAIS (OPMES). PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO. INTERESSE DE AGIR. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HONORÁRIOS RECURSAIS. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
APELAÇÃO INTERPOSTA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA SENTENÇA QUE AUTORIZOU E DETERMINOU O CUSTEIO INTEGRAL DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA, INCLUINDO MATERIAIS, EQUIPAMENTOS E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS. A OPERADORA SUSTENTA, PRELIMINARMENTE, AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR E, NO MÉRITO, A EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVAS NACIONAIS EQUIVALENTES AOS MATERIAIS INDICADOS, ALÉM DE PLEITEAR A REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
HÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) DEFINIR SE A AUSÊNCIA DE PRÉVIO REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO SUFICIENTE PARA A SOLUÇÃO DA CONTROVÉRSIA AFASTA O INTERESSE DE AGIR; (II) ESTABELECER SE A OPERADORA PODE RECUSAR OU SUBSTITUIR AS TÉCNICAS CIRÚRGICAS E OS MATERIAIS ESPECIAIS (OPMES) PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE; E (III) DETERMINAR SE É CABÍVEL A REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DIANTE DA ALEGAÇÃO DE AJUIZAMENTO PREMATURO DA AÇÃO.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O INTERESSE DE AGIR ESTÁ CONFIGURADO QUANDO HÁ RESISTÊNCIA À PRETENSÃO EM JUÍZO, SENDO DESNECESSÁRIO O ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA, CONFORME O ART. 5º, XXXV, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL E O ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO RESP Nº 2.254.231/RS.
AS RELAÇÕES DECORRENTES DA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE SUBMETEM-SE ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, CONFORME A SÚMULA 608 DO STJ.
COMPETE AO PROFISSIONAL ASSISTENTE, E NÃO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, DETERMINAR AS CARACTERÍSTICAS DAS ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS NECESSÁRIOS À EXECUÇÃO DO PROCEDIMENTO, SENDO VEDADA A IMPOSIÇÃO DE LISTA PREDETERMINADA DE OPMES QUANDO PRESENTES AS CONDIÇÕES ESTABELECIDAS NO ENUNCIADO Nº 19 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CJF.
A OPERADORA NÃO PODE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUANTO ÀS TÉCNICAS E AOS MATERIAIS UTILIZADOS, ESPECIALMENTE QUANDO O RELATÓRIO MÉDICO FUNDAMENTA DE FORMA PORMENORIZADA A NECESSIDADE DA ABORDAGEM E DOS MATERIAIS PRESCRITOS.
A PRESCRIÇÃO MÉDICA APRESENTADA NO CASO JUSTIFICA A NECESSIDADE DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS REQUERIDOS, ALÉM DE INDICAR TRÊS FORNECEDORES DAS OPMES NECESSÁRIAS, ATENDENDO AOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF NO JULGAMENTO DA ADI Nº 7.265.
A NEGATIVA DE COBERTURA, NAS CIRCUNSTÂNCIAS DO CASO, IMPEDE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA QUE ACOMETE A BENEFICIÁRIA E MOSTRA-SE INJUSTIFICADA.
A ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE ALTERNATIVAS NACIONAIS EQUIVALENTES AOS MATERIAIS PRESCRITOS NÃO MERECE ACOLHIMENTO, POIS A OPERADORA NÃO APRESENTA ELEMENTOS QUE COMPROVEM A EQUIVALÊNCIA.
A INEXISTÊNCIA DE AJUIZAMENTO PREMATURO DA LIDE AFASTA A PRETENSÃO DE REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, QUE DEVEM SER MAJORADOS EM GRAU RECURSAL, NOS TERMOS DO ART. 85, § 11, DO CPC, PARA 12% SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO: 1. O INTERESSE DE AGIR NÃO DEPENDE DO ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA QUANDO HÁ RESISTÊNCIA À PRETENSÃO EM JUÍZO. 2. COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE DETERMINAR AS TÉCNICAS CIRÚRGICAS E OS MATERIAIS ESPECIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE. 3. A OPERADORA NÃO PODE SUBSTITUIR A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUANTO ÀS OPMES QUANDO A PRESCRIÇÃO ESTÁ DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA E ATENDE AOS REQUISITOS ESTABELECIDOS PELO STF. 4. A NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE CIRURGIA E DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA PATOLOGIA DEVE SER AFASTADA. 5. INEXISTINDO AJUIZAMENTO PREMATURO DA LIDE, NÃO SE JUSTIFICA A REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, CABENDO SUA MAJORAÇÃO EM GRAU RECURSAL NA FORMA DO ART. 85, § 11, DO CPC.
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 5º, XXXV; CPC, ART. 85, § 11º; LEI Nº 8.078/1990; RN Nº 424 DA ANS.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, RESP Nº 2.254.231/RS, REL. MIN. MARIA ISABEL GALLOTTI, 4ª TURMA, J. 30.06.2026; STJ, SÚMULA 608; STF; TJSP, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 2.376.145-19.2025.8.26.0000, REL. GUSTAVO SANTINI TEODORO, J. 23.02.2026; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.031.828-51.2024.8.26.0003, REL. MARCOS DE LIMA PORTA, J. 12.12.2025; TJSP, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 2.270.808-41.2025.8.26.0000, REL. ALEXANDRE MARCONDES, J. 17.10.2025; TJSP, APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.011.898-36.2023.8.26.0309, REL. GALDINO TOLEDO JÚNIOR, J. 18.03.2024.