Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 8ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 9º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo:0823480-92.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LARISSA DA SILVA CARVALHO RÉU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. LARISSA DA SILVA CARVALHO ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. A autora afirma ser beneficiária do plano de saúde AMIL S450, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica, encontrando-se adimplente. Sustenta ser portadora de obesidade grau II (IMC 37), associada a diversas comorbidades, tais como fadiga, dispneia aos médios esforços, esteatose hepática e dores osteoarticulares, conforme relatório médico juntado aos autos, o qual aponta risco iminente de vida. Relata que se submete a tratamentos clínicos há mais de dois anos, sem sucesso, razão pela qual lhe foi indicado, em caráter de urgência, o procedimento de gastroplastia endoscópica redutora, como medida necessária à preservação de sua saúde e qualidade de vida. Narra que, em 20/02/2025, solicitou administrativamente à ré a autorização do procedimento, sob protocolo nº 32630520250220900132, não tendo obtido qualquer resposta até 25/02/2025, configurando, segundo a autora, negativa tácita, em desacordo com as normas da ANS, notadamente quanto aos procedimentos de urgência. Sustenta que o procedimento indicado possui respaldo científico, não possui caráter experimental, é autorizado pela ANVISA e encontra amparo nas normas da ANS, bem como na jurisprudência dominante, ressaltando o caráter exemplificativo do rol de procedimentos. Requer a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie o procedimento indicado, com todos os insumos necessários, bem como, ao final, a confirmação da medida em sentença, além da condenação da ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios. Pleiteia, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça, a inversão do ônus da prova e protesta pela produção de provas admitidas em direito. Contestação no index 183227671. A ré sustenta, em síntese, que a autora é beneficiária de plano de saúde ativo, sem carência vigente, porém não formulou pedido administrativo prévio para realização do procedimento de gastroplastia endoscópica redutora por meio da rede credenciada, limitando-se a juntar orçamento de clínica e médico particulares não credenciados. Alega inexistir negativa de cobertura, uma vez que não houve solicitação regular junto aos canais administrativos da operadora, nos termos contratuais. Sustenta que o plano contratado prevê atendimento exclusivamente em rede credenciada, não havendo direito a reembolso ou custeio de procedimentos realizados fora da rede, salvo hipóteses excepcionais, que não se aplicariam ao caso. Afirma que os procedimentos pleiteados constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, contudo, sua cobertura está condicionada ao cumprimento da Diretriz de Utilização nº 27 (DUT 27), cujos critérios não teriam sido comprovados pela autora, notadamente quanto ao preenchimento dos requisitos técnicos exigidos. Defende a taxatividade do rol da ANS, a obrigatoriedade de observância da Resolução Normativa nº 465/2021, a validade das cláusulas contratuais limitativas e a impossibilidade de o Poder Judiciário substituir a ANS em sua função regulatória, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro e violação ao princípio do mutualismo. No que se refere ao pedido indenizatório, sustenta a inexistência de dano moral, por ausência de ato ilícito e de comprovação de abalo extrapatrimonial, arguindo tratar-se de mero dissabor. Subsidiariamente, pugna pela fixação de eventual indenização em patamar moderado, em observância aos princípios da razoabilidade e vedação ao enriquecimento sem causa. Réplica no index 183982726. Decisão de index 197005993. Indeferida a antecipação da tutela. Agravo de instrumento no index 199354990. Deferida a antecipação da tutela. Decisão de saneamento no index 209280970. Deferida a inversão do ônus da prova. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. Cabível o julgamento dos pedidos, no estado em que o processo se encontra, ante a desnecessidade e o desinteresse das partes pela produção de novas provas. À luz da teoria da asserção, não há preliminares a serem apreciadas, pelo que passo diretamente ao mérito. Há evidente relação de consumo, pelo que incidentes as normas da Lei 8.078/90 - Código de Defesa do Consumidor. Resta incontroverso que a autora é segurada por plano de saúde contratado perante a ora ré, estando em dia com o pagamento da contraprestação pecuniária que lhe competia. Também é incontroverso que o tratamento a que se submeteu a autora está compreendido dentre os procedimentos cobertos pelo seu plano. Dentro desse contexto, resta apenas a análise das alegações da ré, no sentido de que não teria havido recusa de cobertura. Tal alegação não prospera. Com efeito, não é crível que a autora tenha percorrido toda a "via crucis" tão somente por um capricho. É absolutamente verossímil a alegação da autora no sentido de que houve resistência da ré em autorizar o procedimento. Por outro lado, na medida em que empresas como a ora ré estabelecem um sistema de comunicação informal com os seus clientes, visando a otimização dos lucros, devem arcar com o ônus probatório a ele inerente. Caberia à ré provar que não houve a efetiva negativa de atendimento, o que não ocorreu. Dentro desse contexto, tenho como certo que houve recusa de atendimento, sendo de se ressaltar o caráter de urgência do procedimento. Ressalte-se que, até o presente momento, não há nos autos comprovação de que a cirurgia tenha sido efetivamente realizada. Pedido de obrigação de fazer manifestamente procedente. Quanto ao pedido de reparação por dano moral, tenho que se trata de questão meramente patrimonial, incapaz de lesar a personalidade da parte autora, sendo de se ressaltar que não há nada nos autos a indicar que a parte autora tenha tido agravado o seu estado de saúde pela demora na autorização do procedimento médico-hospitalar. Neste sentido: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. JULGAMENTO: CPC/2015. 1. Ação cominatória c/c compensação por dano moral ajuizada em 17/10/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2019 e concluso ao gabinete em 19/11/2020. 2. O propósito recursal é decidir sobre a configuração do dano moral e o critério para fixação dos honorários advocatícios de sucumbência. 3. O descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes. 4. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 5. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1904603/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/02/2022, DJe 24/02/2022) ISTO POSTO, julgo parcialmente procedentes os pedidos, para confirmar a decisão que deferiu a antecipação da tutela. Considerando a sucumbência recíproca, condeno a ré ao pagamento de metade das custas do processo e de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre a metade do valor da causa. Condeno a parte autora ao pagamento de metade das custas do processo e de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre a metade do valor da causa, respeitada a gratuidade de justiça. Com o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. NITERÓI, 10 de fevereiro de 2026. RAFAEL REZENDE DAS CHAGAS Juiz Titular
