Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 30ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0807266-26.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALINE ANDRESSA DE JESUS OLIVEIRA BARBOSA RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL ALINE ANDRESSA ajuizou ação, que se processa pelo rito comum, em face de VISION MED ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Narra a autora, em síntese, que, desde 2019, é beneficiária de plano de saúde hospitalar e ambulatorial com cobertura obstétrica fornecido pela ré, mediante pagamento mensal de R$ 2.100,00, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais, e que, em 2023, já cumprida toda a carência estipulada, necessitou de colocação de balão intragástrico por via endoscópica, procedimento indicado por profissional médico como imprescindível à melhoria de sua qualidade de vida e saúde, uma vez que, em que pese não apresentar indicação para cirurgia bariátrica, era portadora de obesidade grau II, com resistência insulínica, problemas ortopédicos e histórico de tentativas frustradas de emagrecimento por meio de acompanhamento com nutricionista e psicólogo. Afirma que a operadora negou a autorização do procedimento sob o fundamento de que não constaria do rol de procedimentos da ANS, razão pela qual, temendo agravamento de seu quadro clínico, optou por arcar com os custos do procedimento no valor total de R$ 13.200,00, realizado em 20/10/2023, sendo que, posteriormente, solicitou o reembolso dos valores despendidos, o qual foi igualmente negado pela ré. Com base em tais fundamentos, requer: (i) a condenação da ré ao pagamento de R$ 13.200,00 a título de danos materiais, com correção monetária e juros legais; (ii) o reconhecimento de dano moralin re ipsa, com a condenação da ré ao pagamento de R$ 15.000,00 a título de compensação. A inicial veio acompanhada dos documentos de ids. 167622654/167630747. A ré apresentou contestação (id. 193662719), na qual sustenta, em síntese, que o procedimento de colocação de balão intragástrico não consta do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS por meio da Resolução Normativa nº 465/2021, de caráter taxativo, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça no REsp nº 1.886.929, e que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para procedimentos não incluídos no referido rol, havendo cláusula contratual expressa nesse sentido, razão pela qual não haveria obrigação de custear ou reembolsar o procedimento realizado pela autora, sendo que a exigência de tal cobertura violaria o princípio do mutualismo e poderia ensejar desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, bem como alega a inexistência de dano moral indenizável, sustentando que não houve ato ilícito de sua parte e que a autora não comprovou qualquer abalo psicológico extraordinário. A ré informou, ainda, que teve decretada sua liquidação extrajudicial (id. 193662725), requerendo a suspensão da demanda. A autora apresentou réplica (id. 196964077). É o relatório. DECIDO. É cabível o julgamento do feito no estado em que se encontra, com base no art. 355, I, do Código de Processo Civil, na medida em que a matéria debatida nestes autos é eminentemente de direito, sendo os fatos incontroversos e devidamente comprovados pela documentação acostada aos autos. Cuida-se de pretensão condenatória por meio da qual a autora busca o reembolso de valores despendidos com procedimento médico (colocação de balão intragástrico por via endoscópica) não autorizado pela operadora de plano de saúde, cumulada com compensação por danos morais decorrentes da recusa da cobertura. Antes do exame do mérito, rejeita-se o requerimento de suspensão do processo suscitada pela ré em razão da decretação de sua liquidação extrajudicial. Com efeito, as ações de conhecimento movidas em face de entidade sob regime de liquidação extrajudicial, como sói ser a presente demanda, não devem ser suspensas, porquanto se impõe a solução do processo de conhecimento para que se possa aferir, com certeza jurídica, qual o crédito a que eventualmente faz jus o autor da ação, que deverá ser incluído no quadro geral dos credores da massa liquidanda. A suspensão processual prevista no art. 24,caput, da Lei nº 6.024/74 aplica-se tão somente às execuções iniciadas ou às que venham a ser intentadas contra a sociedade em liquidação extrajudicial, não alcançando as ações de conhecimento em curso ou que venham a ser propostas. Diga-se, ainda antes do exame do mérito, da desnecessidade de abertura de vista ao órgão do MP, que, em casos análogos, vem manifestando seu desinteresse em oficiar no feito, ao argumento de que a intervenção do Ministério Público comocustos legis, nos termos do art. 178, II, do Código de Processo Civil, pressupõe a existência de interesse público ou social relevante, sendo certo que o simples fato de a parte ré encontrar-se em regime de liquidação extrajudicial não atrai, por si só, a intervenção ministerial, uma vez que se trata de demanda individual de natureza patrimonial disponível envolvendo relação de consumo, cujos efeitos limitam-se à esfera jurídica das partes envolvidas. No mérito, é questão incontroverso o vínculo contratual entre as partes, não havendo, por sua vez, alegação, pela ré, de que a beneficiária não estivesse quite com as prestações do plano de saúde. Comprovou, ainda, que o procedimento de colocação de balão intragástrico por via endoscópica, devidamente prescrito pelo médico assistente (id. 167630739), era necessário para o restabelecimento de seu bem-estar e para a melhoria de sua qualidade de vida, na medida em que apresenta obesidade grau II associada a pré-diabetes e problemas ortopédicos (coluna e joelho), sendo certo ainda, como se vê do mesmo documento, que a autora não possuía indicação para cirurgia bariátrica e que tentativas de emagrecimento com nutricionista e psicólogo restaram infrutíferas. Por seu turno, a ré não nega a necessidade do procedimento indicado pelo médico assistente da autora, limitando-se a alegar que o procedimento de colocação de balão intragástrico por via endoscópica não consta do rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sustentando a taxatividade de tal rol com fundamento no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.886.929/SP. Sobre o método de tratamento indicado, é assente na jurisprudência o entendimento de que compete ao profissional de saúde que assiste o paciente, por deter o melhor conhecimento acerca do seu estado clínico, prescrever-lhe o tratamento que entenda mais apropriado ao seu quadro, não cabendo à operadora do plano de saúde substituir-se ao médico na escolha da técnica ou do procedimento a ser empregado. Nesse sentido, os Enunciados 211 e 340 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro,in verbis: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização". "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano". Ademais, com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou substancialmente as regras do rol da ANS ao aditar a Lei nº 9.656/1998, a cobertura de procedimentos que não constam do referido rol pode tornar-se obrigatória desde que haja comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde e reconhecimento por órgãos técnicos competentes, como o registro na ANVISA e a aprovação pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), conforme dispõe o art. 10, (sec) 13, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. A gastroplastia endoscópica é uma alternativa que pode ser associada ao tratamento medicamentoso para otimização dos resultados, possuindo evidência científica de nível 1 e foi reconhecida pela Federação Internacional de Cirurgia para Obesidade e doenças metabólicas (IFSO) para tratamento primário da obesidade. Outrossim, a Resolução CFM nº 2.429, editada pelo Conselho Federal de Medicina, passou a reconhecer expressamente o procedimento de colocação de balão intragástrico por via endoscópica como tratamento adequado para a obesidade. Dessa forma, atendidos os requisitos do art. 10, (sec) 13, I, da Lei nº 9.656/1998, uma vez que existe comprovação da eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, e que o Conselho Federal de Medicina, órgão técnico de renome nacional responsável pela regulamentação da prática médica no Brasil, reconheceu expressamente a adequação do balão intragástrico por via endoscópica para o tratamento da obesidade, impõe-se reconhecer a obrigatoriedade de cobertura do procedimento pela operadora de plano de saúde, ainda que não conste do rol de procedimentos da ANS. Em caso análogo: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória. Paciente apresentando quadro de sequela de COVID-19 (U0.9); obesidade (CID E66); dislipidemia (CID E78); diabetes mellitus (CID E10); hipertensão arterial sistêmica (CID 110); esteatose hepática acentuada (CID K76.0) e schwannova vestibular (CID C72.4). Pedido de autorização para realização de procedimento cirúrgico para implante de balão intragástrico, por orientação do médico que acompanha o paciente. Negativa do Plano de Saúde. Sentença de procedência para condenar a ré a autorizar o procedimento e pagar R$ 10.000,00 a título de indenização por dano moral. Apelo da ré, arguindo preliminar de perda de objeto e sustentando a ausência de previsão de cobertura do procedimento no rol da ANS. Sentença que não merece reforma. Preliminar afastada eis que o pedido da cirurgia ocorreu na vigência do contrato de trabalho. Negativa do plano de saúde que se afigura ilegítima. Direito fundamental à saúde que não pode ser obstado por cláusula contratual limitativa. Súmulas nº 211 e 340 deste eg. Tribunal. Limitação contratual. Embargos de Divergência julgados pela Segunda Seção no sentido de que o rol da ANS é taxativo, em regra, comportando exceções (EREsp nº 1886929/SP e EREsp nº 1889704/SP). Prescrição do tratamento que incumbe ao médico assistente. Circunstâncias que extrapolam o mero aborrecimento cotidiano. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada em R$ 10.000,00, que se mostra compatível com as peculiaridades do caso e não merece alteração. Precedentes desta Corte. Sentença que não aplicou correta solução ao litígio. Honorários recursais aplicáveis à hipótese. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (0811618-65.2023.8.19.0011 - APELAÇÃO. Des(a). SIRLEY ABREU BIONDI - Julgamento: 25/09/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) Logo, configurada a abusividade da recusa da Ré em autorizar o procedimento indicado pelo médico assistente da autora, mostra-se procedente o pedido de reembolso dos valores despendidos pela beneficiária com a realização do procedimento de colocação de balão intragástrico por via endoscópica, no montante total de R$ 12.850,00 (doze mil oitocentos e cinquenta reais), valor efetivamente comprovado pelas notas fiscais e documentos acostados em id. 167630747. Registre-se, outrossim, que a autora ainda demonstrou ter solicitado o reembolso administrativo dos valores despendidos, o qual foi negado pela Ré, conforme se depreende da documentação de id. 167622694, circunstância que evidencia a persistência da operadora na recusa abusiva de cobertura e reforça a configuração do defeito na prestação do serviço. Com relação ao pedido de compensação por danos morais, merece ele igualmente acolhimento, na medida em que a operadora de plano de saúde, ao negar indevidamente a cobertura de procedimento necessário à saúde da beneficiária e, posteriormente, ao recusar-se a proceder ao reembolso dos valores despendidos pela consumidora, violou o dever anexo de boa-fé contratual e frustrou a legítima expectativa da consumidora de ser atendida adequadamente. Estão os danos morais configurados no sentimento de angústia e na tribulação espiritual que decorrem do fato de ter a ré negado a autorização do procedimento prescrito pelo médico assistente da autora, necessário ao restabelecimento da sua saúde, e, em seguida, recusado o reembolso dos valores despendidos, circunstância que se agrava sobremaneira pelo fato de que a beneficiária estava em dia com as contraprestações mensais devidas à operadora, de maneira que tinha a legítima expectativa de ser atendida - e bem atendida - às expensas de seu plano de saúde, expectativa essa que restou frustrada pela conduta abusiva da operadora. Quem contrata um plano de saúde espera escapar da precariedade dos serviços públicos de assistência médica, depositando confiança na operadora para que esta lhe assegure atendimento digno e tempestivo quando dele necessitar, sendo certo que, no caso da autora, ocorreu justamente o contrário, uma vez que a ré, de maneira abusiva e ilegal, negou a cobertura de procedimento necessário e devidamente indicado por profissional médico, obrigando a beneficiária a arcar com os custos do tratamento com recursos próprios. A toda evidência, não se trata de mero aborrecimento cotidiano, porquanto tal situação afeta profundamente o equilíbrio psicológico de qualquer pessoa em condições normais, causando duradouro aborrecimento, mal-estar, revolta e frustração, sentimentos esses que se intensificam quando a negativa de cobertura recai sobre procedimento destinado ao tratamento de condição de saúde que já gera, por si só, sofrimento físico e psicológico ao paciente, como é o caso da obesidade associada a comorbidades. Não há critério legal para a fixação doquantumcompensatório do dano moral, devendo, então, serem observados os critérios doutrinários e jurisprudenciais norteadores dessa fixação, quais sejam, a compensação efetiva do dano moral e a razoabilidade do valor compensatório, a fim de que não se torne a indenização por dano moral fonte de enriquecimento sem causa para o autor da ação, mas seja a mais justa medida da compensação da dor experimentada, sendo certo que, na quantificação do dano moral, deve o juiz estabelecer verba que proporcione ao lesado bem-estar psíquico compensatório do sofrimento de que padeceu, atentando para o grau de reprovabilidade da conduta ilícita praticada, para a capacidade econômica do causador do dano e para as condições sociais do ofendido. Outrossim, deve-se ater, na tarefa de arbitramento de um justo valor compensatório, ao fato de que, não contemplando o nosso ordenamento jurídico o dano punitivo (punitive damages), o dano moral faz-lhe às vezes, devendo, por conseguinte, tal valor representar uma punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo a reincidir na prática do ato ilícito, sem que, com isso, se perca de vista a necessária proporcionalidade entre a gravidade da conduta e o montante indenizatório. Tudo isso considerado, e ponderando-se a gravidade da conduta da ré ao negar indevidamente a cobertura de procedimento necessário à saúde da autora e ao recusar-se a proceder ao reembolso dos valores despendidos pela beneficiária, o sofrimento experimentado pela consumidora, a capacidade econômica da operadora de plano de saúde e a necessidade de que a condenação represente efetivo desestímulo à reiteração de práticas abusivas, arbitro o valor da compensação por dano moral em R$ 8.000,00 (oito mil reais), montante que se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM MAIOR PARTE O PEDIDO para: (i) condenar a ré a restituir à autora a importância de R$ 12.850,00 (doze mil oitocentos e cinquenta reais), que deverá ser acrescida de correção monetária a partir dos respectivos desembolsos e de juros de mora a correrem da citação; (ii) condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de correção monetária a partir da sentença e de juros de mora a correrem a citação. A correção monetária e os juros de mora das verbas que integram a condenação devem ser calculados, respectivamente, pela UFIR/RJ e à taxa de 1,0 (um vírgula zero)% ao mês, e, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24, pelo IPCA e pela Taxa Selic, desta deduzido o índice de atualização monetária. Condeno a ré ao pagamento das custas do processo e honorários de advogado de 10% sobre o valor atualizado da condenação. P.I. RIO DE JANEIRO, 9 de fevereiro de 2026. MAURICIO CHAVES DE SOUZA LIMA Juiz Titular
