Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Alpinópolis / Juizado Especial da Comarca de Alpinópolis Praça Doutor José de Carvalho Faria, S/Nº, Rosário, Alpinópolis - MG - CEP: 37940-000 PROCESSO Nº: 5001879-23.2024.8.13.0019 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Urgência] AUTOR: EUGENIO CANDIDO RIBEIRO CPF: 443.933.696-53 RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAUDE S.A CPF: 62.550.256/0001-20 SENTENÇA. I - RELATÓRIO. EUGENIO CANDIDO RIBEIRO, ajuizou “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA” em face de NOTRE DAME INTERMEDICA MINAS GERAIS SAUDE S A, todos já qualificados nos autos. Narra a inicial, em síntese, que o autor é beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial, denominado Integral II, mantido junto à operadora ré, com data de adesão em 01/07/2024. Aduz que em determinado momento, o autor necessitou ser conduzido ao hospital em situação de urgência/emergência, em razão de fortes dores decorrentes de crise aguda de nervo ciático. Alega que os primeiros atendimentos médicos foram realizados no Hospital Santa Casa de Passos, com cobertura pelo plano de saúde, contudo, diante da intensidade da dor apresentada, os médicos assistentes solicitaram a imediata internação do autor, bem como a realização de exames de ressonância magnética. Informa que a operadora ré negou a autorização para internação clínica, sob o fundamento de existência de prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para referido procedimento. Assevera que os familiares do autor realizaram diversas tentativas de contato junto ao serviço de atendimento ao consumidor da ré, todas infrutíferas, motivo pelo qual, diante da persistente negativa, os médicos optaram por instituir tratamento domiciliar temporário, com uso contínuo de medicação analgésica potente, mantendo o autor a maior parte do tempo em repouso, até que fosse encontrada solução, seja pela via do plano de saúde, seja pelo Sistema Único de Saúde. Aduz que não foi possível a obtenção de vaga hospitalar por qualquer meio e que, na madrugada de novo episódio de agravamento, o autor, sem suportar as dores intensas, precisou ser novamente levado ao hospital em caráter de urgência, ocasião em que a família voltou a contatar a operadora ré, a qual informou, de forma definitiva, que não haveria cobertura para a internação solicitada. Alega que em razão da negativa reiterada, o autor permaneceu por dias em condição de dor extrema, até que, diante da ausência de alternativas, a família custeou atendimento médico particular, no qual foi constatado que o quadro clínico havia evoluído a estágio avançado, demandando a realização de cirurgia de artrodese lombar e discectomia lombar. Informa que segundo a documentação médica apresentada, o caso se enquadra como situação de urgência e emergência, caracterizada por sofrimento intenso e necessidade de intervenção médica imediata, sob pena de agravamento do quadro e risco de danos irreparáveis à saúde do autor. Assevera que a negativa de atendimento pelo plano de saúde, aliada à dificuldade de obtenção de internação pela rede pública, contribuiu para a progressiva piora do estado clínico do autor, cujas crises dolorosas tornaram-se cada vez mais intensas. Aduz que em razão da ausência de cobertura para a internação, o autor encontra-se afastado de suas atividades profissionais, circunstância que compromete tanto sua saúde quanto sua subsistência, diante da impossibilidade de previsão de retorno ao trabalho. Informa que os pedidos médicos de internação foram encaminhados à operadora ré, sem que os respectivos documentos fossem disponibilizados aos familiares, motivo pelo qual requer a juntada, pela ré, de toda a documentação encaminhada pelo hospital quando da solicitação das internações. Assevera que, como comprovação adicional da necessidade de internação, consta nos autos pedido médico emitido por profissional que atendeu o autor pelo Sistema Único de Saúde, após a negativa do plano, documento que reproduz a mesma indicação de internação emergencial realizada no Hospital Santa Casa de Passos Diante de tais circunstâncias, requereu, em sede de antecipação de tutela, que a ré fosse compelida a autorizar e custear imediatamente as internações, procedimentos e cirurgias indicadas para o tratamento da patologia do autor, bem como a apresentar os documentos contratuais e os requerimentos de cobertura de procedimentos médicos. No mérito, pugnou pela procedência da presente demanda para que a ré fosse condenada: (i) ao cumprimento da obrigação contratual de autorizar e custear os procedimentos médicos necessários, com a consequente declaração de nulidade da cláusula de carência; e (ii) ao pagamento de indenização por danos morais. Requereu, ainda, a inversão do ônus da prova. Juntou documentos. Decisão deferindo o pedido de tutela de urgência e determinando a inversão do ônus da prova – ID 10313864024. Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (ID 10331780274), alegando, em síntese: (i) legalidade da negativa, ao argumento de que o contrato e a Lei nº 9.656/98 preveem carência de 180 dias para internação e que o autor contava com apenas 72 dias de vigência contratual; (ii) que para casos de urgência/emergência durante o período de carência, a cobertura se limita às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, conforme Resolução CONSU nº 13/98, o que teria sido observado; (iii) ausência de ato ilícito; e (iv) inexistência de dano moral. Juntou documentos. Realizada audiência de conciliação, as partes foram ouvidas na forma da lei e não compuseram acordo – ID 10332703935. Impugnação a contestação – ID 10344666902. Devidamente intimada a especificar provas e, não havendo, a apresentar alegações finais, a parte autora limitou-se a informar que não possuía outras provas a serem produzidas, pugnando pelo julgamento antecipado, sem apresentar alegações finais (ID 10354747432). De igual modo, a parte ré também disse não ter outra provas a serem produzidas, pugnando pelo julgamento antecipado do feito – ID 10354745313 Vieram os autos conclusos. É o breve relato. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO. Feito em ordem, sem vício ou nulidade que impeça o julgamento válido do mérito. Comporta julgamento, não havendo necessidade de produção de outras provas. No caso dos autos, cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, sob o fundamento de carência contratual, bem como a existência de obrigação de custeio e de dano moral indenizável. Da perda do objeto da obrigação de fazer: Compulsando os autos, verifica-se que conforme informado pelo próprio autor em sua impugnação à contestação (ID 10344864438), o procedimento cirúrgico pleiteado foi realizado com custeio integral pelo Poder Público (SUS) antes que a obrigação imposta na liminar fosse cumprida pela ré. Dessa forma, o pedido cominatório de obrigação de fazer (custeio dos procedimentos médicos) perdeu seu objeto, devendo o processo ser extinto sem resolução de mérito quanto a este ponto, nos termos do art. 485, VI, do Código de Processo Civil. Da (i)legalidade na negativa de cobertura: Compulsando os autos, verifica-se que a ré fundamenta sua recusa na cláusula contratual que estipula carência de 180 dias para internações. Contudo, a Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece em seu art. 12, V, '‘c’', o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura de casos de urgência e emergência. O art. 35-C da mesma lei define como obrigatória a cobertura para atendimentos de emergência, “implicando risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente”, e de urgência, “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. No caso dos autos, o quadro do autor inequivocamente se enquadra na definição legal de urgência/emergência. A crise aguda de nervo ciático com dores intensas, que exigia tratamento imediato para evitar sofrimento e o risco de lesões, foi atestada por múltiplos documentos constantes dos autos, dentre eles o pedido médico que solicitava internação hospitalar em caráter de urgência (ID 10313060316) e o parecer médico carreado à ID 10313024097, que atestava a necessidade de prioridade na realização da cirurgia do autor. Frise-se que não merece prosperar a alegação da ré no sentido de que, durante o cumprimento do prazo de carência, o tratamento médico do autor estaria limitado às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, com fundamento na Resolução CONSU nº 13/98, uma vez que uma resolução administrativa não pode restringir ou se sobrepor ao que está expressamente determinado em lei federal. A hierarquia das normas impõe a prevalência da Lei nº 9.656/98. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento através da Súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Assim, tendo o autor aderido ao plano em 01/07/2024, resta evidente que o prazo de carência de 24 horas para urgência/emergência já havia transcorrido quando da solicitação, em 11/09/2024. Desse modo, conclui-se que a negativa de cobertura, fundada exclusivamente em cláusula de carência, foi manifestamente ilícita e abusiva, por contrariar expressa disposição da Lei nº 9.656/98. Desnecessárias maiores delongas, merece acolhimento o pedido de declaração de nulidade da cláusula de carência. Quanto aos danos morais, a possibilidade de reparação por danos morais está prevista no artigo 5º, X da Constituição da República de 1988 e ainda no artigo 186 do Código Civil Brasileiro. A jurisprudência e doutrina já consolidaram entendimento sobre a reparabilidade do dano moral. A questão está afeta do campo da responsabilidade civil e para que seja acolhido o pedido, ainda que aplicável do Código de Defesa do Consumidor, a parte autora deve demonstrar: o ato ilícito, culposo ou doloso ou não, conforme o caso; a existência do dano e nexo de causalidade entre um e outro. A quantificação do dano moral é uma das questões mais tormentosas do Direito, porquanto afeto à personalidade e à própria dignidade da pessoa humana. Violado o direito moral da pessoa humana, por certo que dever haver reparação, contudo, uma vez praticado o ato ilícito, o Direito não tem voltar a pessoa ao status quo ante, vale dizer, é impossível material e juridicamente, voltar no passado e a fazer a reparação integral do dano, como se nada tivesse acontecido. Violados direitos da personalidade e/ou a dignidade da pessoa humana, a mágoa e a dor acompanharão o lesado por toda vida, não havendo como apagar o fato passado. Assim, o Direito prevê como reparação por danos morais a fixação em pecúnia, como se a honra, a dignidade e a personalidade humanas tivessem apreciação econômica. Infelizmente, não há outro caminho senão buscar a reparação do abalo moral por meio da fixação de valores econômicos, até porque vivemos no mundo extremamente capitalista. O dano moral, então, é um mero lenitivo, um consolo para aquele que sofreu abalo em sua dignidade como pessoa humana. Contudo, não existem critérios objetivos para a quantificação do dano moral, devendo ser feita a análise caso a caso. A única previsão objetiva para quantificação do dano moral está prevista no artigo 944 do Código Civil, que diz que a indenização mede-se pela extensão do dano. Mas qual a extensão do dano? Como avaliar economicamente o abalo que determinado ato provoca em uma pessoa? Um mesmo ato poderá repercutir de maneira totalmente diferente em duas ou mais pessoas, dependendo do tempo, espaço, cultura, costumes, etc. Pensando nisso, doutrina e jurisprudência trataram de fixar parâmetros para a fixação do dano moral, os quais devem’ levar em consideração a capacidade econômica das partes e o contexto de tempo e lugar. Ainda, o valor fixado deve ter duplo caráter, o punitivo e pedagógico, mostrando ao infrator que houve um erro, o qual não deverá repetir-se. Contudo, o valor fixado também não pode levar à ruína aquele que o paga e muitos menos significar um enriquecimento sem causa daquele que o recebe. Neste sentido: "Os danos morais indenizáveis devem assegurar a justa reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem causa do autor, além de sopesar a capacidade econômica do réu, devendo ser arbitrável à luz da proporcionalidade da ofensa, calcada nos critérios da exemplariedade e da solidariedade" (STJ, REsp 1.124.471/RJ, Rel. Min. LUIZ FUX, Primeira Turma, DJe 1º/7/10). Feitas essas considerações sobre a quantificação do dano moral, outras ainda merecem ser feitas. É preciso não perder de vista que vivemos em sociedade, a qual, para a convivência harmônica, exige de nós certa parcela de tolerância, pois caso contrário tudo se revolveria pela força. Assim é com o dano moral. Só é passível de reparação a violação grave dos direitos da personalidade. Fatos cotidianos e comezinhos da vida em sociedade não podem gerar reparação moral. Repito, para vivermos em sociedade, é preciso que tenhamos: paciência e tolerância, sob pena de fomentarmos a famigerada indústria do dano moral, onde, por total intolerância e falta de consideração com o seu próximo, pessoas buscam receber valores econômicos sem ter direito a tanto. É preciso abrirmos os olhos e o coração e viver harmonicamente, sendo tolerantes e pacientes, ressalvados, é claro, os casos que realmente mereçam reparação e intervenção estatal. Agora sim, adentrando ao caso dos autos, entendo que os fatos ocorridos geraram desconforto além do normal. O infortúnio sofrido pela(s) parte(s) autora(s) não se trata de mero dissabor, próprio do convívio social, mas de violação dos direitos da personalidade, passível de reparação civil. No caso em tela, verifica-se que o autor, já debilitado em razão de sua condição de saúde, viu-se desamparado no momento em que mais precisava da contraprestação pela qual pagava, suportando seu sofrimento até conseguir a cirurgia por outro meio, quase 50 dias após a negativa inicial. Frise-se que a recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência, por si só, configura dano moral indenizável. Neste sentido, destaco o seguinte julgado: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por operadoras de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer para confirmar tutela que determinou o custeio de cirurgia cardíaca de urgência e para condenar as rés ao pagamento de indenização por danos morais. Fato relevante. O autor, portador de estenose valvar aórtica com episódios de síncope e edema agudo de pulmão, apresentou indicação médica para cirurgia urgente de troca valvar aórtica. As rés negaram cobertura sob alegação de carência contratual. As decisões anteriores. O juízo de origem afastou a alegada carência, reconheceu a urgência/emergência, condenou ao custeio do procedimento e fixou indenização por danos morais. As rés apelam arguindo ilegitimidade passiva, licitude da negativa e ausência de dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (1) saber se as cooperativas integrantes do Sistema Unimed possuem legitimidade passiva solidária à luz da teoria da aparência e do regime de intercâmbio; e (2) saber se a negativa de cobertura sob fundamento de carência contratual é válida em procedimento de urgência/emergência, bem como se gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR As operadoras regionais do Sistema Unimed compõem cadeia de fornecimento interligada por regime de intercâmbio, compartilhando marca e atuação integrada, o que gera legítima expectativa de unidade ao consumidor. Segundo entendimento consolidado pelo STJ, há responsabilidade solidária entre as integrantes, afastando-se a alegada ilegitimidade passiva. O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998 determina a cobertura obrigatória de procedimentos de urgência que impliquem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. A situação clínica do autor, comprovada por relatório médico, caracteriza urgência. Superado o prazo de 24 horas da contratação, é ilegal a negativa fundada em carência. Normas infralegais, como a Resolução CONSU nº 13/1998, não podem restringir a garantia legal de cobertura integral do atendimento de urgência, razão pela qual a limitação de 12 horas é inválida. A recusa imotivada em situação crítica agrava o estado emocional do segurado e caracteriza dano moral, pois ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando compensação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Preliminar rejeitada. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: "1. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed ostentam legitimidade passiva solidária, em razão da teoria da aparência e do regime de intercâmbio. 2. É abusiva a negativa de cobertura fundada em carência quando comprovada situação de urgência após 24 horas da contratação, sendo obrigatória a cobertura nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 3. A recusa indevida de cobertura médica em situação de urgência configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 7º e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no REsp 1.830.940/SP, j. 10.12.2019; STJ, AgInt no AREsp 1.989.828/SP, j. 06.06.2022. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.25.390455-1/001, Relator(a): Des.(a) Lúcio de Brito , 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 11/12/2025, publicação da súmula em 17/12/2025)(Grifo e negrito acrescentados) Por todo o exposto, verifico que demonstrados estão todos os requisitos da responsabilidade civil da parte ré, devendo a mesma reparar a dor moral sofrida pela parte autora. Atento aos parâmetros delineados no decorrer desta, passo a quantificar o valor da reparação moral. Considerando-se a capacidade econômica da parte ré, que é de grande porte; a extensão do dano, aí considerados o tempo de sua duração, o local do cometimento e ainda os usos e costumes da região e, por fim, o duplo caráter da reparação, que deve servir, ao mesmo tempo, para punir o ato ilícito praticado pela parte ré e ainda coibi-la de cometer novos atos ilícitos, não podendo significar a ruína da parte ré e nem mesmo o enriquecimento sem causa da parte autora, hei por bem arbitrar a reparação por danos morais no importe R$ 12.000,00 (doze mil reais). O valor arbitrado deverá ser corrigido monetariamente, pelos índices oficiais da E. CGJMG, a partir de publicação desta decisão, posto que até aí presume-se atualizado, segundo corrente jurisprudencial que adoto – Súmula 362 do C. STJ. Sobre o valor corrigido incidirá juros de mora de 1,00% ao mês, a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil, tendo em vista se tratar de responsabilidade contratual III – DISPOSITIVO. Ante o exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO, EM PARTE, EXTINTO O PROCESSO, sem resolução de mérito, EM RELAÇÃO AO PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (custeio de internação e cirurgias), PELA PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO, nos termos do art. 485, VI, do CPC. JULGO PROCEDENTE O PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, PARA CONDENAR A RÉ: NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A., A PAGAR AO AUTOR: EUGENIO CÂNDIDO RIBEIRO, A TÍTULO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS, A QUANTIA DE R$ 12.000,00 (doze mil reais), os quais deverão ser corrigidos pelos índices oficiais da E. CGJMG a partir de publicação desta decisão (Súmula 362 do C. STJ) e acrescidos de juros de mora de 1,00% (um) por cento ao mês a partir da citação (art. 405, CC). Sem custas e condenação em honorários de sucumbência, a teor do disposto no art. 55, da Lei 9.099, de 1995. Transitada em julgado e não havendo mais diligências, ao arquivo com baixa, lançando-se as anotações de praxe. P.R.I.C. Alpinópolis, data da assinatura eletrônica. CLAITON SANTOS TEIXEIRA Juiz(íza) de Direito Juizado Especial da Comarca de Alpinópolis
