Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OFTALMOLÓGICO. TRANSPLANTE LAMELAR DE CÓRNEA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. RESSARCIMENTO INTEGRAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Dupla Apelação Cível interposta, de um lado, por consumidora beneficiária de plano de saúde, e, de outro, pela operadora UNIMED Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, condenando a ré ao ressarcimento das despesas com transplante lamelar anterior de córnea e ao pagamento de indenização por dano moral.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há cinco questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura e de reembolso de transplante lamelar de córnea, à luz do Rol da ANS e da Lei nº 14.454/2022, é lícita; (ii) estabelecer se o procedimento indicado caracteriza situação de urgência apta a justificar o reembolso integral; (iii) determinar o termo inicial de incidência da correção monetária e dos juros de mora sobre o dano material; (iv) verificar se a recusa da operadora configura dano moral indenizável; e (v) definir a correta distribuição dos ônus sucumbenciais e o percentual de honorários advocatícios.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A operadora de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, por não se enquadrar na exceção aplicável às entidades de autogestão, mantendo-se íntegra a relação de consumo estabelecida entre as partes.
4. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, após a vigência da Lei nº 14.454/2022, possui natureza exemplificativa condicionada, impondo a cobertura de tratamento não listado quando houver prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia científica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz incorporada ao rol.
5. A indicação médica expressa e os exames apresentados evidenciam a imprescindibilidade do transplante lamelar de córnea para evitar progressão de ceratocone avançado, com risco de perda irreversível da função visual, caracterizando situação de urgência oftalmológica.
6. A negativa formal de cobertura pela operadora inviabilizou o uso da rede credenciada, legitimando a realização do procedimento de forma particular e impondo o dever de ressarcimento integral das despesas, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998.
7. A correção monetária sobre o dano material incide desde a data do efetivo desembolso, conforme Súmula 43 do STJ, enquanto os juros de mora, em se tratando de responsabilidade contratual, fluem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil.
8. A negativa de cobertura fundada em interpretação razoável do contrato e do rol da ANS, sem demonstração de agravamento do quadro clínico ou sofrimento psíquico extraordinário, configura mero inadimplemento contratual, insuficiente para ensejar dano moral indenizável.
9. A exclusão da condenação por danos morais conduz à caracterização de sucumbência recíproca, impondo a redistribuição proporcional das custas e honorários advocatícios, mantido o percentual fixado em 10% sobre o valor da causa.
IV. DISPOSITIVO E TESE
5. Recursos conhecidos e parcialmente providos.
Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento não previsto no Rol da ANS é indevida quando presentes os requisitos estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, especialmente diante de prescrição médica fundamentada e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. 2. Caracterizada a urgência oftalmológica e a negativa formal da operadora, é devido o reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário. 3. Em responsabilidade contratual, a correção monetária do dano material incide desde o efetivo desembolso e os juros de mora desde a citação. 4. A recusa de cobertura baseada em dúvida jurídica razoável, sem prova de agravamento da saúde ou sofrimento excepcional, não configura dano moral indenizável.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 405 e 421; CPC, arts. 85, § 2º, 86, 240 e 373, II; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, VI; Lei nº 14.454/2022; CDC, arts. 6º, VI, e 47; RN ANS nº 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp nº 2.098.244/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, DJe 20.12.2023; TJGO, Apelação Cível nº 5752266-13.2024.8.09.0051, Rel. Des. Dióran Jacobina Rodrigues, 3ª Câmara Cível, j. 08.07.2025.
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE GOIÁS
Gabinete do Juiz Substituto em Segundo Grau
Ricardo Silveira Dourado
Dupla Apelação Cível nº 5114187-77.2025.8.09.0051
Comarca de Goiânia
1ª Apelante: Amanda Ferreira Dias
1ª Apelada: UNIMED Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico
2ª Apelante: UNIMED Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico
2ª Apelada: Amanda Ferreira Dias
Relator: Ricardo Silveira Dourado – Juiz Substituto em Segundo Grau