Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR. DEMORA INJUSTIFICADA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que extinguiu o pedido de obrigação de fazer, sem resolução de mérito, por perda superveniente do objeto, e julgou improcedente o pleito de indenização por danos morais. A autora sustentou que a entrega tardia do medicamento Tagrisso (osimertinibe), prescrito para tratamento oncológico, não afasta a ilicitude da conduta da operadora, que descumpriu o prazo regulamentar da ANS. Requereu a condenação ao pagamento de danos morais e honorários sucumbenciais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a demora no fornecimento de medicamento oncológico domiciliar, ainda que fornecido após o ajuizamento da ação e antes da ciência da liminar, configura conduta ilícita da operadora de plano de saúde; e (ii) estabelecer se a referida conduta enseja reparação por danos morais à beneficiária. III. RAZÕES DE DECIDIRO contrato de plano de saúde celebrado entre as partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 3º, § 2º, do CDC e da Súmula 608 do STJ.A Lei nº 9.656/1998 e a Resolução ANS nº 566/2022 impõem a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos antineoplásicos de uso oral, com prazo máximo de fornecimento de 10 dias úteis, a partir da solicitação do serviço. A operadora autorizou o fornecimento do medicamento após o prazo legal, mesmo diante da urgência clínica evidenciada por prescrição médica, o que caracteriza inadimplemento contratual e violação ao dever de boa-fé objetiva. A entrega do medicamento, ainda que anterior à ciência da liminar judicial, não afasta a ilicitude da conduta, pois a demora injustificada gerou angústia, insegurança e agravamento do sofrimento da paciente oncológica. A jurisprudência consolidada do STJ reconhece que a recusa indevida ou a mora no fornecimento de tratamento médico necessário, em hipóteses como a dos autos, constitui dano moral presumido. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional às circunstâncias do caso, em consonância com precedentes desta Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde que fornece medicamento antineoplásico de uso oral fora do prazo legal incorre em inadimplemento contratual, ainda que a entrega ocorra antes da ciência de decisão judicial. A demora injustificada no fornecimento de tratamento médico urgente, prescrita por profissional habilitado, caracteriza conduta ilícita e enseja indenização por danos morais. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, evitando o enriquecimento indevido e desestimulando práticas abusivas. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 3º, § 2º, 14, 47 e 54, § 4º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, VI, e 12, I, "c"; Resolução ANS nº 566/2022, art. 3º, XV; CPC, arts. 85, § 2º, e 98, §§ 2º e 3º.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.091.135/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 04.12.2023; STJ, AgInt no REsp nº 1.961.491/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19.06.2023; STJ, REsp nº 2.102.392/SP, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 07.04.2025; STJ, AgInt no REsp nº 2.141.301/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 23.09.2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0829650-59.2023.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/06/2025, PUBLICADO em 08/06/2025) No tocante ao quantum indenizatório, a sentença fixou a reparação por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), enquanto o Autor pugna pela sua majoração para R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A fixação da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, de modo a atender simultaneamente ao caráter compensatório em favor da vítima e ao caráter punitivo-pedagógico em relação ao ofensor. No caso concreto, a quantia arbitrada em primeiro grau mostra-se manifestamente insuficiente, sobretudo quando considerada a expressiva capacidade econômica da operadora de saúde e a relevância do bem jurídico tutelado, que envolve a saúde e o adequado desenvolvimento de uma criança. Ressalte-se, ainda, que a jurisprudência desta Câmara e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em hipóteses análogas de negativa indevida de tratamento a pessoa com Transtorno do Espectro Autista, tem se orientado no sentido de fixar indenizações em patamares mais elevados, compatíveis com a gravidade da conduta e a extensão do dano. APELAÇÃO CÍVEL Nº 0829002-16.2022.8.20.5001 APELANTE: I. A. M. C.ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIASAPELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA Ementa: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA EM AMBIENTE CLÍNICO. NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR. NATUREZA PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a obrigação do plano de saúde de custear tratamento multidisciplinar a paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) apenas em ambiente clínico, afastando a cobertura em ambiente domiciliar e escolar, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, método Denver, em ambientes domiciliar e escolar; (ii) verificar se a negativa de cobertura gera direito à indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR3. Compete exclusivamente ao médico assistente definir o tratamento adequado ao paciente, não podendo o plano de saúde, em regra, restringir procedimentos prescritos, sob pena de abusividade, ressalvadas situações excepcionais não verificadas no caso.4. O rol da ANS possui natureza exemplificativa e serve como diretriz mínima de cobertura, não podendo restringir direitos contratualmente assegurados, mas não gera obrigação de custeio de serviços alheios à finalidade médico-hospitalar.5. A Resolução nº 469/2021 da ANS tornou obrigatória a cobertura de terapias com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do TEA, sem limitação de sessões, mas restrita ao ambiente clínico.6. O acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar possui natureza pedagógico-educacional, não integrando a cobertura obrigatória de planos de saúde, conforme entendimento consolidado do STJ e desta Corte.7. A negativa de custeio de tratamento fora do ambiente clínico, por não estar prevista contratualmente e extrapolar a finalidade do contrato, não configura conduta abusiva e não enseja reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento:1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA apenas em ambiente clínico, não sendo obrigatória a cobertura em ambientes domiciliar e escolar, por possuírem natureza pedagógico-educacional. 2. A negativa de custeio de tratamento fora do ambiente clínico, quando não prevista contratualmente e não relacionada a serviços médico-hospitalares, não configura abusividade nem gera danos morais indenizáveis. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 14, 51, IV e § 1º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 12, VI; CC, arts. 421 e 421-A.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.038.651/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09/12/2022; TJRN, AC 0804753-64.2023.8.20.5001, Terceira Câmara Cível, j. 10/04/2024; TJRN, AC 0821881-34.2022.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, j. 16/04/2024; TJRN, AC 0823802-91.2023.8.20.5001, Segunda Câmara Cível, j. 10/02/2025.