Ementa
RECURSO INOMINADO. DIREITO ADMINISTRATIVO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO (SERVIR). AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. IMPOSSIBILIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA.
I. Caso em exame:
Recurso inominado interposto por servidor público estadual contra sentença proferida pelo Juizado Especial da Fazenda Pública da Comarca de Araguaína/TO, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de cobrança cumulada com indenização por danos morais, condenando o Estado do Tocantins ao reembolso das despesas médicas apenas nos limites da tabela do Plano de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado do Tocantins – SERVIR e afastando a reparação moral .
O recorrente alegou ter necessitado de atendimento médico de urgência em urologia, em 25/12/2024, na cidade de Goiânia/GO, diante de quadro de cálculo renal, inexistindo profissional credenciado apto ao procedimento, razão pela qual arcou com consultas, exames e cirurgia no valor total de R$ 23.355,00, pleiteando reembolso integral e indenização por danos morais.
A sentença reconheceu a urgência, mas limitou o reembolso à tabela do plano e julgou improcedente o pedido de danos morais, motivando a interposição do recurso.
II. Questão em discussão:
Cinge-se a controvérsia em definir: (i) se, diante da inexistência de profissional credenciado e da urgência do procedimento, é devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede; e (ii) se a limitação do reembolso e a negativa administrativa configuram dano moral indenizável.
III. Razões de decidir:
O plano SERVIR possui natureza de autogestão, não se submetendo ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, aplicando-se, contudo, as normas constitucionais (arts. 1º, III, e 196 da CF), a Lei nº 9.656/1998 (art. 12, VI) e os princípios da boa-fé objetiva e função social do contrato.
Restou comprovado que o autor foi submetido, na mesma data do atendimento, a cirurgia de extração de cálculo renal, situação típica de urgência, bem como a inexistência de profissional credenciado apto à realização do procedimento na localidade.
O entendimento consolidado do STJ admite o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de profissional habilitado e urgência do procedimento (EAREsp 1.459.849/ES).
A limitação do reembolso à tabela do plano transfere ao beneficiário o ônus da deficiência estrutural da rede assistencial, violando o direito fundamental à saúde.
A negativa de reembolso integral em contexto de cirurgia emergencial extrapola o mero dissabor contratual, configurando dano moral indenizável, diante do sofrimento e da angústia suportados pelo beneficiário em situação de vulnerabilidade.
IV. Dispositivo e tese:
IV.1. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido para reformar a sentença, condenando o Estado do Tocantins ao reembolso integral das despesas médicas comprovadas, no valor de R$ 23.355,00, acrescido de correção monetária pelo IPCA-E desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, bem como ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora desde a citação.
IV.1.1. Tese de julgamento: “1. É devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde de autogestão quando demonstradas a urgência do procedimento e a inexistência de profissional habilitado na localidade. 2. A limitação indevida do reembolso e a recusa injustificada de cobertura em situação emergencial configuram ato ilícito e ensejam indenização por dano moral.”
IV.1.2. Jurisprudência ou lei relevante citada: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código Civil, arts. 186, 927 e 944; STJ, Súmula 608; STJ, EAREsp 1.459.849/ES; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP.
IV.2. Recurso inominado conhecido e parcialmente provido.