Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0824608-29.2023.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: FRANCISCA CARLOS DA SILVA Demandado: Hapvida Assistência Médica Ltda. SENTENÇA I – RELATÓRIO. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por FRANCISCA CARLOS DA SILVA contra Hapvida Assistência Médica Ltda., todos qualificados. Em seu arrazoado inicial, a postulante afirma que possui “anormalidades dentofaciais funcionais e transtornos de articulação temporo mandibular”, necessitando, assim, de procedimentos cirúrgicos (Osteotomia Segmentar da Maxila, Osteoplastia de Mandíbula, Osteoplastia para Prognatismo, Osteotomia do Tipo Le Fort I e Osteotomia Crânio-maxilar Complexa). Aduz que ainda não foi submetida aos procedimentos cirúrgicos adequados em face da negativa perpetrada pela operadora Demandada que, apesar de ter autorizado as intervenções, incluindo os materiais, internação e demais custos hospitalares, não permite a realização pelo cirurgião que acompanha a demandante por não ser este credenciado à empresa, ainda que a parte autora se responsabilize pelo pagamento dos honorários médicos do profissional. Decisão de Id. 100004997 oportunizou a emenda à inicial, para que a parte autora ajustasse o pedido de tutela antecipada. Emenda à inicial em Id. 100385450, ocasião em que a parte autora requereu, a título de antecipação dos efeitos da tutela “que a operadora Demandada arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da Demandante (“tratamento cirúrgico de Osteotomia Segmentar da Maxila, Osteoplastia de Mandíbula, Osteoplastia para Prognatismo, Osteotomia do Tipo Le Fort I e Osteotomia Crânio-maxilar Complexa”), incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, a serem realizadas pelo cirurgião que acompanha a Autora, Dr. Ruy Veras (CRO/RN nº 2561), e de acordo com a “Solicitação de Cirurgia”. Juntou documentos. Decisão de id. 100555129 concedeu a gratuidade judiciária, deferiu a inversão do ônus da prova e indeferiu a tutela antecipada pretendida. Citada, a demandada apresentou defesa (id. 102494219). Na sua defesa, a demandada argumentou que o caso da autora não possui urgência ou emergência, dada o lapso temporal decorrido entre a requisição médica e a propositura da ação. No mais, asseverou que possui médicos credenciados aptos a atender as necessidades da autora, o que revela a desnecessidade de a autora ter atendida por profissionais particulares e que ela livremente escolher. Por fim, pediu pela improcedência dos pedidos autorais. Juntou documentos. Réplica em id. 104383197. Manifestação do demandado em id. 105885257 afirmando ser necessária a realização de perícia médica. Decisão de agravo de instrumento interposto pela autora em id. 110324278. Na ocasião, conheceu do recurso mas manteve integralmente a decisão proferida por esse juízo. Em petição de id. 117151663 a autora informa que não discute a autorização dos procedimentos cirúrgicos e respectivos materiais, pois eles já foram autorizados pela autora, mas sim, que os procedimentos que já foram autorizado sejam realizados pelo seu médico particular (custeado pela autora). Por fim, pediu pelo julgamento da lide. Decisão de id. 127241241 determinou que a parte autora apresentasse orçamento detalhado do procedimento objeto da demanda. Resposta a decisão pela autora em id. 129146003. Decisão de id. 137750183 determinou, mais uma vez, que a autora apresentasse orçamento do procedimento detalhado. Orçamento apresentado pela autora em id. 143477091. Decisão de saneamento e organização do processo em id. 151625216. Demandado pugna pelo prosseguimento do feito em id. 152342719. ] Os autos foram remetidos a perita. Certidão de id. 169849960 atestou que a perita não respondeu sobre a aceitação ou recusa. Decisão de id. 174153281 determinou a remessa dos autos a julgamento. Vieram os autos em conclusão. É o relatório. Fundamento e decido. II – FUNDAMENTAÇÃO. A matéria posta ao exame deste juízo possui como ponto central a verificação da responsabilidade do demandado em proceder com a solicitação efetuada pela autora para realizar cirurgia com o consequente fornecimento de materiais necessários. A priori, registro que o contrato de plano de saúde submete-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), enquanto relação de consumo relativa ao mercado de prestação de serviços médicos. Tal entendimento faz-se esposado na súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Pois bem. No caso em análise, a parte autora demonstrou possuir requerimento prescrito por seu cirurgião-dentista de realização das cirurgias descritas como “ratamento cirúrgico de Osteotomia Segmentar da Maxila, Osteoplastia de Mandíbula, Osteoplastia para Prognatismo, Osteotomia do Tipo Le Fort I e Osteotomia Crânio-maxilar Complexa” incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, conforme laudo que repousa em Id 99964865. Nesse contexto, esclareço que, conforme Resolução 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em Saúde, a cobertura assistencial obrigatória nos planos privados de assistência à saúde inclui no artigo 4º, inciso I, procedimentos executados por cirurgião-dentista, que são necessários ao tratamento, diagnóstico e prognóstico odontológicos. O artigo 5º de tal Resolução prevê o atendimento multiprofissional e a integralidade das ações. Os tratamentos de saúde decorrentes do plano de saúde suplementar podem ser prestados por outros profissionais, como: cirurgião-dentista, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiologias, enfermeiros, dentre outros. O artigo 6º da mesma Resolução prevê a obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde dos procedimentos solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, mesmo que vinculados ao tratamento odontológico. Assim, em se tratando de cirurgias com enxerto ósseo, construção de mandíbula e osteotomia, cabe ao plano de saúde, ainda que médico-hospitalar, autorizar e custear a cirurgia, nos termos da Resolução da ANS. No que tange ao mérito, cumpre inicialmente delimitar o alcance da prestação de serviços assumida pelas operadoras de planos de saúde, a qual consiste, em linhas gerais, no dever de assegurar aos seus beneficiários a assistência médico-hospitalar nos limites da cobertura contratada e da legislação aplicável. Tal obrigação não se confunde com a imposição de um modelo único e inflexível de prestação do serviço, devendo ser interpretada à luz dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, especialmente quando não há controvérsia quanto à necessidade do tratamento prescrito. No caso concreto, não se discute a indicação clínica nem a cobertura contratual do procedimento bucomaxilofacial requerido pela autora, tampouco a aptidão da operadora ré em autorizar a sua realização na rede credenciada, com disponibilização de profissional próprio e dos materiais indispensáveis ao ato cirúrgico. A controvérsia restringe-se, portanto, à pretensão da autora de realizar o procedimento com médico de sua confiança, profissional não integrante da rede credenciada, assumindo, por sua conta e risco, o pagamento integral dos respectivos honorários. Observa-se que a autora não busca transferir à operadora o custeio de profissional particular, tampouco ampliar a cobertura originalmente contratada, limitando-se a requerer que o plano de saúde autorize e forneça os materiais necessários à realização do procedimento, os quais, inclusive, seriam integralmente disponibilizados caso a cirurgia fosse realizada na rede credenciada da ré. Assim, a pretensão deduzida não implica desequilíbrio contratual nem oneração excessiva à operadora, uma vez que os custos com materiais e estrutura hospitalar já se encontram inseridos no risco assumido pelo contrato firmado entre as partes. Nesse contexto, se a operadora dispõe de plenas condições técnicas e financeiras para autorizar a realização do procedimento em hospital credenciado, com fornecimento de materiais e equipe própria, não se revela razoável ou proporcional a negativa de fornecimento isolado dos materiais necessários, quando a beneficiária manifesta expressamente que arcará, de forma particular, com os honorários do médico de sua escolha. A recusa, nessas circunstâncias, não encontra respaldo na finalidade do contrato nem se coaduna com a boa-fé objetiva, por impor limitação que extrapola o núcleo da obrigação contratada. Ressalte-se, ainda, que a escolha do profissional de saúde, especialmente em procedimentos de maior complexidade, está intimamente ligada à relação de confiança estabelecida entre médico e paciente, não sendo legítimo compelir o beneficiário a submeter-se a profissional diverso daquele que acompanha o seu quadro clínico, sobretudo quando inexistente qualquer prejuízo econômico adicional à operadora. Assim, ao autorizar o fornecimento dos materiais necessários ao procedimento, sem custear os honorários do profissional particular, preserva-se o equilíbrio contratual e assegura-se a efetiva prestação do serviço de assistência à saúde. Dessa forma, impõe-se reconhecer a obrigação da operadora ré de autorizar e custear os materiais indispensáveis à realização do procedimento bucomaxilofacial indicado, tal qual disponibilizaria se o procedimento fosse realizado em seu ambiente hospitalar, independentemente de o ato cirúrgico ser realizado por médico não credenciado, ficando expressamente excluídos do dever de cobertura os honorários profissionais, que deverão ser suportados pela própria autora, conforme por ela expressamente requerido. Passo a analisar o pedido de danos morais. De acordo com Venosa, "será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo; uma inconveniência de comportamento ou, como definimos, um desconforto comportamental a ser examinado em cada caso. Ao se analisar o dano moral, o juiz se volta para a sintomatologia do sofrimento, a qual, se não pode ser valorada por terceiro, deve, no caso, ser quantificada economicamente; [...] (Direito Civil, Responsabilidade Civil, 15ª ed., Atlas, p.52)." Acrescenta, ainda, que embora não existam critérios objetivos para a fixação dos danos morais, e que nem mesmo a própria vítima possui condições de avaliar monetariamente o dano moral sofrido, deve o juiz sopesar todos os fatos para que possa na sentença fixar um valor justo o suficiente a compensar a dor e sofrimento enfrentado pela vítima e ao mesmo tempo possa preservar o caráter punitivo pedagógico desse tipo de indenização (Direito Civil, Responsabilidade Civil, 15ª ed., Atlas, p.54).. No presente caso, embora reconheça o dissabor da parte autora em não ter sido autorizado de plano, o procedimento de que necessita, conforme prescrição médica, não vislumbro má fé na conduta adotada pela demandada, apta a ensejar o pagamento de indenização por danos morais. O que a parte demandada fez foi cumprir com as regras dispostas pela própria Agência Nacional de Saúde e devidamente pactuadas na relação contratual de aquisição da assistência médica privada. A intervenção judicial se deu e foi necessária apenas para fazer uma interpretação extensiva das disposições contratuais flexibilizando as regras existentes, de modo a compatibilizar o contrato aos ditames de sua função social. Haveria danos morais se por maldade, negligência, imprudência ou por mero capricho a demandada se recusasse a cumprir com seu dever contratual, porém não foi o caso. Portanto, os requisitos para a imposição da responsabilidade civil e a consequente obrigação de indenizar o autor por supostos danos morais não se configura no presente caso. Considerando esses elementos, reputo que não há danos morais a serem indenizados. III – DISPOSITIVO. Diante do exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo procedente o pedido formulado na inicial, para CONDENAR o demandado a custear o procedimento requerido pela autora, com o fornecimento dos materiais necessários a realização do procedimento, tal qual já mencionado que arcaria se o profissional fosse de sua rede credenciada. Deixo aqui consignado a responsabilidade exclusiva da autora em arcar com os honorários médico. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios da parte contrária, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se. Registre-se. Intimem-se via PJe. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
