Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO 33ª Vara Federal CE EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL (1118) Nº 0062311-24.2025.4.05.8100 EMBARGANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO do(a) EMBARGANTE: HUGO MENDES PLUTARCO - DF25090 EMBARGADO: AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR SENTENÇA 1. Relatório. Cuida-se de embargos à execução fiscal propostos por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra cobrança perpetrada pela AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR -- ANS --, aduzindo, em síntese, a nulidade da CDA de n°. 4.002.001712/25-45, resultante do processo administrativo nº. 33910.011764/2022-31, que embasa a execução fiscal n°. 0045278-21.2025.4.05.8100, em virtude de vícios no processo administrativo que deu origem à multa exigida. Alega ainda que houve a aplicação indevida da majorante de reincidência. A ANS, intimada para impugnar a inicial, defendeu a regularidade da execução, pleiteando o prosseguimento do feito, oportunidade em que colacionou aos autos o respectivo PA. Devidamente intimada para se manifestar acerca da documentação apresentada, a parte embargante basicamente reiterou os argumentos da inicial (v. réplica de id. nº. 164326797). As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas além das já acostadas aos autos. É o que basta relatar. Passo a apreciar o pedido. 2. Fundamentação. No presente caso, verifica-se que a autuação se deu pela conduta de deixar de garantir à beneficiária MARIA JOSÉ SILVEIRA MOREIRA cobertura integral obrigatória para realização do procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, solicitado ao operador em outubro de 2021. Afirmou a embargante na exordial que: 7. A partir do processo administrativo, extrai-se em sede fática que o contrato firmado entre operadora e beneficiária previa como mecanismo de regulação a cobrança de coparticipação sobre os procedimentos realizados. 8. A beneficiária sustentou ter havido negativa de cobertura para a lente trifocal tórica importada, indicada para a realização de procedimento cirúrgico de catarata. A solicitação, conforme protocolo informado na NIP, ocorreu em 27/10/2021. Ocorre que, segundo consta dos autos, não houve efetiva recusa do tratamento pela operadora, mas tão somente preferência da beneficiária por tipo de lente intraocular a ser utilizada. 9. Com efeito, a beneficiária discordou da indicação médica disponibilizada pela operadora, por entender que, caso o procedimento fosse realizado com a lente padrão coberta pelo plano, haveria necessidade posterior de uso de óculos, o que contrariava sua expectativa estética e funcional. Todavia, essa circunstância não configura negativa de cobertura, mas mero desejo de aprimoramento visual mediante lente de natureza premium, cuja cobertura não é obrigatória. Por sua vez, em meio ao procedimento administrativo, restou consignado, por meio do Relatório de Análise Conclusiva nº 1101/NUCLEO-RJ/DIFIS/ANS/2022 (págs. 125/128 do id. 159810740, que, ipsis litteris: Na presente hipótese, a operadora foi autuada por deixar de garantir à beneficiária cobertura integral obrigatória para o procedimento indicado na autuação, em razão da ausência de autorização dos materiais indispensáveis à sua devida realização. [...] Na presente hipótese, a operadora afirmou que garantiu cobertura para os materiais solicitados pelo profissional assistente da beneficiária, em exato cumprimento à solicitação, tendo apresentado, a fim de comprovar tais alegações, guia de autorização que faz referência a 02 (duas) lentes intraoculares, conforme documento SEI nº 23705442, pág. 76. Não obstante, a operadora não apresentou qualquer comprovação de que teria havido a efetiva aquisição e disponibilização de tais lentes, uma vez que não apresentou outros elementos que pudessem demonstrar a efetiva realização do procedimento e o efetivo desembolso para aquisição dos materiais mencionados. [...] Embora tenha apresentado documentos pertinentes à solicitação médica, em nenhum de tais documentos consta qualquer menção a que as lentes solicitadas pelo profissional assistentes sejam de fabricação estrangeira e/ou que não possuam registro na ANVISA, a fim de excluir a sua obrigatoriedade de cobertura. Assim, as alegações da operadora no sentido de que a pretensão da beneficiária, corresponde à cobertura de material intraocular importado não encontram qualquer amparo no conjunto probatório dos presentes autos. Por oportuno, é necessário salientar que não se afigura razoável exigir à beneficiária a produção de prova de fato negativo, isto é, de que os materiais demandados não foram efetivamente disponibilizados. Em consequência, caberia à operadora comprovar, através dos meios de prova à sua disposição, de que os materiais demandados foram efetivamente adquiridos e efetivamente disponibilizados, ou que teria havido efetiva recusa indevida do profissional quanto aos materiais cobertos, o que não se verificou no curso do presente processo administrativo sancionador. Assim sendo, a negativa de cobertura praticada pela operadora deu-se em desconformidade com a legislação de saúde suplementar vigente, sendo a autuação de rigor. [...] Na hipótese vertente, verifica-se a existência de decisão transitada em julgado, exarada no processo administrativo 33910.019343/2019-52, em que a operadora foi punida em razão da prática de infrações das mesmas espécies daquelas que são objeto do presente processo, com incidência nos mesmos dispositivos legais. Assim, houve a formação de coisa julgada administrativa em 12/11/2020, e a negativa de cobertura ocorreu em outubro de 2021, verificando-se a observância do lapso temporal previsto no dispositivo acima transcrito como requisito aplicação da agravante. Analisando-se o processo administrativo em tela, observa-se que a realização do procedimento pleiteado pela beneficiária não foi comprovada, não se podendo aferir que os materiais solicitados teriam sido efetivamente disponibilizados. Ademais, ponto central na análise do caso é o fato de que a operadora não poderia ter negado, de forma válida, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico assistente, sem a realização de junta médica, nos termos da RN 424/2017. Conforme o disposto no art. 20 da referida resolução normativa, "a indicação constante do parecer conclusivo do desempatador pela não realização do procedimento não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora, desde que cumpridos todos os procedimentos estabelecidos nesta Resolução, inclusive quanto às notificações do profissional assistente e do beneficiário". No caso atual, não houve notificação do assistente, do beneficiário ou mesmo qualquer tentativa de realização da junta médica, não cabendo, dessa forma, a negativa unilateral do procedimento previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época dos fatos, de sorte que não merece reparo a atuação do órgão fiscalizador. Portanto, considerando a situação do processo administrativo, observa-se que a autuação deve ser mantida, por não se identificarem vícios que maculem as decisões proferidas pela ANS. De outra banda, a parte embargante aduziu, por fim, ter havido excesso de execução, considerando que a ANS aplicou a agravante de reincidência sem qualquer indicação de data do trânsito em julgado do processo paradigma, nem tampouco teria feito o cotejo analítico da capitulação da infração. Segundo a parte embargante, a ANS não teria cumprido sua obrigação de motivar, de modo específico, se a infração anterior também tratava da mesma situação de não cumprir a previsão contratual. Da análise da documentação colacionada, verifica-se que houve a indicação do respectivo número do processo administrativo paradigma encontrado na base de dados da agência reguladora, bem como a data da decisão, elementos que podem ser considerados suficientes à demonstração da reincidência, não se tendo vislumbrado ofensa ao art. 7º da RN 124/2006 da ANS. Quanto ao ponto, cumpre destacar que caberia à embargante a comprovação de que o processo administrativo utilizado como paradigma pela ANS para justificar a reincidência não tratava da mesma infração do processo administrativo ora em exame, ou mesmo que não houve trânsito em julgado de sua decisão, ou, ainda, que decorreu prazo superior a um ano entre o trânsito em julgado e a prática da infração objeto destes embargos, o que não restou demonstrado. Por conseguinte, meras alegações de violação à legislação não são suficientes para caracterizar o excesso do valor da multa aplicada. Daí decorre que não há excesso na execução ou iliquidez do título. Assim, considerando a presunção de certeza e de liquidez da certidão da dívida ativa, caberia ao embargante o ônus da prova quanto à desconstituição total ou parcial do título, o que não é o caso dos autos, devendo, pois, a execução seguir normalmente seus trâmites. Dessarte, não se observa qualquer ilegalidade na lavratura do auto de infração referente ao processo administrativo em tela. No que tange à edição de resoluções normativas, por parte da ANS, esta é mera consequência do poder regulamentar (normativo) que lhe é inerente, encontrando respaldo nos artigos 3º. e 174 da Constituição Federal e estando positivada nas Leis 9.656/98 e 9.961/00. Assim, a pretensão da embargante também não deve prosperar quanto ao valor da multa aplicada no processo administrativo, restando incólume a dívida originada neste. Por fim, vale acrescentar que, consoante prescreve o ordenamento jurídico nacional, o consumidor é parte hipossuficiente, e a ANS é o órgão responsável pelo fiel cumprimento da lei, competindo a esta fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei nº. 9.656/1998, e de sua regulamentação, aplicando as respectivas penalidades. Além disso, o auto de infração é um ato administrativo dotado de presunção "juris tantum" de legitimidade e de veracidade, razão pela qual só pode ser desconstituído mediante prova inequívoca da inexistência dos fatos descritos pela fiscalização ou de evidente ilegalidade na condução do processo administrativo ou na aplicação da penalidade, o que não ocorreu na espécie. Ademais, a embargante não trouxe ao feito qualquer elemento novo que pudesse desconstituir o julgamento administrativo, e as decisões da ANS foram proferidas de forma fundamentada e com observância dos princípios constitucionais e legais que norteiam o processo administrativo. Assim, considerando a presunção de certeza e de liquidez da certidão da dívida ativa, caberia à parte embargante o ônus da prova quanto à desconstituição total ou parcial do título, o que não é o caso dos autos, devendo, pois, a execução seguir normalmente seu trâmite. 3. Dispositivo. Por todo o exposto, JULGO IMPROCEDENTE o pedido formulado nos autos, resolvendo o mérito com base no art. 487, I, do Código Processo Civil/2015, devendo a execução fiscal de nº. 0045278-21.2025.4.05.8100 prosseguir em todos os seus termos. Sem custas e sem honorários, tendo em vista que o encargo de 20% do Decreto-Lei nº. 1.025/69 é sempre devido nas execuções fiscais da União e substitui, nos embargos, a condenação do devedor em honorários advocatícios (súmula nº 168, do ex-TFR). Cópia da sentença nos autos da execução fiscal de nº. 0045278-21.2025.4.05.8100. Com o trânsito em julgado desta decisão, proceda-se ao arquivamento com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se o exequente. Registre-se. Fortaleza, datado e assinado eletronicamente. GLÊDISON MARQUES FERNANDES Juiz Federal Titular da 33ª Vara
