Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Barra de São Francisco - 1ª Vara Cível, Comercial, de Acidentes de Trabalho, Fazenda Pública, Meio Ambiente, Família, Órfãos e Sucessões Rua Des. Danton Bastos, 95, Fórum Desembargador Danton Bastos, Centro, BARRA DE SÃO FRANCISCO - ES - CEP: 29800-000 Telefone: (27) 37561318; E-mail: [email protected] 5002528-59.2024.8.08.0008 REQUERENTE: K. P. M., SIDINEY MEZABARBA, KARLA DO PRADO CANDIDO REQUERIDO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA (Vistos em inspeção) I. RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por K. P. M., representado por seus genitores, em face da UNIMED NOROESTE CAPIXABA. Narra a inicial que o menor requerente possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84) e que, por prescrição técnica, necessita de tratamento multidisciplinar consistente em fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional. Aduzem que a requerida não disponibiliza prestadores credenciados em Barra de São Francisco, forçando o deslocamento para Colatina-ES ou o custeio particular. Pleiteiam que a ré promova o tratamento na cidade de residência ou custeie integralmente as despesas de transporte e tratamentos particulares. Com a inicial, foram juntados documentos, dentre eles pedidos de reembolso de terapias e o cartão do plano de saúde (ID 48462186). O pedido liminar de custeio do tratamento em clínicas não credenciadas na cidade de residência do autor foi indeferido, sob o fundamento de ausência de laudo médico prescrevendo as terapias (ID 52552035). Citada, a ré apresentou contestação (ID 56365400), alegando que: (i) as terapias possuem cobertura contratual; (ii) há profissionais credenciados disponíveis em Colatina/ES, dentro da área de abrangência do plano; e (iii) não havia sido juntado laudo médico que comprovasse o diagnóstico e as terapias indicadas. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos. Posteriormente, houve substabelecimento de mandato dos patronos da parte autora (ID 65316959). Instadas a especificar provas, a ré informou não ter mais provas a produzir (ID 73527408). A autora permaneceu inerte por mais de 30 dias, o que levou o Ministério Público a requerer a extinção do feito por abandono (ID 77548452). Diante disso, foi determinada a intimação pessoal da autora para dar andamento ao processo (ID 77863514). Em seguida, a parte autora protocolou petição (ID 78096728) juntando novo laudo médico, datado de 20/01/2025, que confirma o diagnóstico de TEA (CID F84.0) e prescreve diversas terapias. Reiterou o pedido liminar e aditou a inicial, pleiteando a ampliação da cobertura às novas necessidades indicadas. Também foram apresentados recibos de gastos com tratamentos. O Ministério Público manifestou-se na qualidade de custos legis ID 80542717. No curso do processo, a parte autora colacionou laudos atualizados e comprovantes de cumprimento de liminar deferida supervenientemente (IDs 78097861 e 88035858). É o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, restando a matéria fática suficientemente provada por documentos. Da Cobertura e da Natureza do Tratamento A controvérsia cinge-se à obrigação da operadora de garantir o atendimento em localidade que não imponha ônus excessivo ao beneficiário, especialmente tratando-se de menor com TEA. À luz da Resolução Normativa 539/2022 da ANS, as operadoras são obrigadas a oferecer cobertura para o método indicado pelo médico assistente para pacientes com TEA, sem limitação do número de sessões. Portanto, a ré deve custear fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia comportamental de forma integral e ilimitada. In casu, é incontroverso que o menor é beneficiário do plano e possui diagnóstico de TEA. A cobertura para o tratamento multiprofissional, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, é obrigatória e ilimitada para portadores de transtornos globais do desenvolvimento, conforme normativas da ANS e entendimento consolidado pelo STJ (Tema 1069). A controvérsia reside no local da prestação do serviço. A ré admite que não possui profissionais credenciados em Barra de São Francisco para as especialidades solicitadas, indicando a rede em Colatina-ES. Da Obrigação de Transporte e Atendimento Local A Resolução Normativa nº 566 da ANS estabelece que, na indisponibilidade de prestador no município pertencente à área de abrangência, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município (via reembolso/pagamento direto) ou em municípios limítrofes. O parágrafo 2º do Art. 4º da referida norma é claro: na indisponibilidade de prestador no município ou nos limítrofes, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador apto, bem como seu retorno. Vale ressaltar que, Barra de São Francisco e Colatina não são municípios limítrofes. Portanto, a exigência de que uma criança com TEA se desloque semanalmente por longa distância sem suporte logístico fere a dignidade do paciente e a finalidade do contrato de saúde. Não havendo prestador credenciado na localidade de residência ou vizinhança imediata, deve a operadora custear o tratamento via rede particular local ou, alternativamente, arcar com todos os custos de transporte (combustível ou passagens) para a cidade onde detém rede própria. O laudo neuropediátrico atesta que o menor possui defasagem na atenção compartilhada, pobre intenção comunicativa e sensibilidade social. A prescrição de terapias frequentes é essencial para evitar o retrocesso do quadro clínico. A pretensão da ré de submeter o autor a viagens diárias para o Município de Colatina é manifestamente abusiva. Embora a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS permita o atendimento na região de saúde, o Art. 4º da mesma normativa estabelece que a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou em municípios limítrofes na ausência de rede credenciada apta. Submeter uma criança à rotinas exaustivas de viagem frustra o próprio objeto do contrato: a recuperação da saúde. Assim, havendo profissionais aptos em Barra de São Francisco/ES e inexistindo profissional apto na rede credenciada na localidade imediata, deve a requerida custear o tratamento integral na localidade indicada pelo autor, sob pena de nulidade de cláusulas que o coloquem em desvantagem exagerada (Art. 51, IV, CDC). Dessa forma, a atitude do plano requerido de não prestar o apoio indicado e necessário ao atendimento pode ser considerada afronta àquilo esperado de uma relação contratual, configurando, portanto, o ato ilícito. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para: a) OBRIGAR a requerida a disponibilizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor (Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional) no município de Barra de São Francisco-ES, seja através de credenciamento imediato de profissionais locais ou pelo pagamento direto/reembolso integral dos profissionais que já assistem o menor; b) DETERMINAR, caso a requerida opte estritamente pela rede credenciada em Colatina-ES, que custeie integralmente o transporte (ida e volta) do menor e de um acompanhante para cada sessão de terapia; Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da causa), nos termos do art. 85, § 2º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Barra de São Francisco/ES, na data em que assinado eletronicamente. Assinado eletronicamente JUIZ DE DIREITO
