Ementa
Juizado Especial Cível. Recurso inominado. Plano de saúde. Autogestão. Negativa de cobertura de material para exame. Cateter soundstar. Indicação médica comprovada. Inexistência no rol da ANS. Lei n. 9.656/1998. Negativa indevida. Ressarcimento devido. Dano moral configurado. Quantum mantido. Recurso conhecido e não provido. I. Caso em exame 1. Recurso inominado interposto pela parte ré contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para condená-la ao ressarcimento das despesas médicas suportadas pelo autor, no valor de R$ 12.589,00, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 2.000,00, em razão da negativa de cobertura de material necessário à realização de procedimento cardíaco. 2. Recurso próprio e tempestivo. Custas e preparo recolhidos. 3. Em suas razões, a recorrente sustenta que a negativa do material solicitado ("cateter soundstar") se deu por ausência de previsão pelo rol da ANS e por não ser compatível com o procedimento solicitado (ablação de fibrilação atrial). Aduz que seguiu o previsto em contrato firmado pelas partes, de modo que não houve nenhuma negativa imotivada, apenas a atuação seguindo os mecanismos de regulação. Defende a inexistência de ato ilícito e de dano moral indenizável. 4. Em contrarrazões, o recorrido pugna para que seja negado provimento ao recurso, mantendo-se integralmente a sentença. II. Questão em discussão 5. A questão em discussão consiste em analisar: (i) a obrigatoriedade de custeio de material indicado por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS; e (ii) a configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura. III. Razões de decidir 6. Inicialmente, registra-se que a recorrente é entidade de autogestão, razão pela qual a relação jurídica estabelecida entre as partes não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. Tal circunstância, contudo, não afasta a incidência das normas específicas que regem os planos de saúde, notadamente a Lei n. 9.656/1998, nem exime a operadora do cumprimento dos deveres contratuais inerentes à assistência à saúde. 7. A Lei n. 14.454/2022 promoveu relevante alteração no regime jurídico do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, ao introduzir os §§ 12 e 13 ao art. 10 da Lei n. 9.656/1998. Nos termos do § 12, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. O § 13, por sua vez, estabelece que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de plano de assistência à saúde, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico, mesmo que não estejam previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 8. Dessa forma, não pode a operadora de plano de saúde excluir ou limitar tratamento necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário, sob pena de esvaziar o objeto principal do contrato. Cabe exclusivamente ao médico assistente a definição do método terapêutico mais adequado ao quadro clínico do paciente, não podendo o plano substituir-se ao profissional de saúde para restringir a técnica ou o material indispensável ao sucesso do procedimento. 9. Na hipótese dos autos, a utilização do "cateter soundstar" para o exame ecocardiograma intracardíaco encontra-se expressamente justificada em relatório médico, no qual se evidencia, inclusive, a sua eficácia clínica (ID 80543113).