Inteiro teor
Processo nº. 0110165-11.2019.8.06.0001 Assunto: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ISABELA IGNEZ TORRES FERNANDES REU: HAPVIDA SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela provisória de urgência, com pleito de indenização por danos morais, ajuizada por JOÃO GABRIEL TORRES DE SOUSA, menor, representado por sua genitora ISABELA IGNEZ TORRES FERNANDES, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., partes individualizadas no caderno processual em tela. Na inicial (ID nº 119468164), alega a parte autora que o menor é portador de Síndrome da Zika Vírus Congênita, apresentando microcefalia congênita, atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, epilepsia e paralisia cerebral mista espástica e distônica, realizando acompanhamento crônico e continuado com equipe multidisciplinar no Hospital Albert Sabin. Sustenta que, por prescrição médica, foi indicada reabilitação intensiva com utilização do método Pediasuit (ou técnicas semelhantes como Therasuit), com sessões de quatro horas diárias, durante quatro semanas, visando ganhos motores, melhora de postura e tônus muscular. Afirma que, ao solicitar a cobertura do tratamento junto à operadora do plano de saúde, teve o pedido negado sob o fundamento de que o procedimento não consta no rol da ANS. Requer, em sede liminar, o custeio imediato do tratamento prescrito, com possibilidade de realização junto aos profissionais indicados na inicial, caso inexistentes credenciados habilitados, além de multa diária em caso de descumprimento. Pleiteia, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Documentação em anexo. Decisão de ID nº 119459463 deferiu o pedido de gratuidade de justiça. Também, concedeu parcialmente a tutela provisória de urgência no sentido de que a promovida providenciasse o tratamento pleiteado na inicial, com profissionais pertencentes ao corpo de credenciados do plano que ostentem a qualificação indicada. Caso não houvesse profissionais qualificados credenciados à promovida com tais requisitos, deveria esta custear e indicar os profissionais habilitados para realizar o tratamento, nos moldes da indicação médica, ou, caso não o fizesse, deveria custear tratamento necessariamente desempenhado pelos profissionais indicados na exordial, na forma e quantidade ali indicados. Citada, a parte ré apresentou contestação (ID nº 119463238). Afirma que o menor ingressou no plano "NOSSO PLANO" em 05/11/2018, permanecendo o contrato ativo e em uso, com ampla utilização dos serviços oferecidos. Defende que o método Pediasuit não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa nº 428/2017, o qual, segundo sustenta, possui natureza taxativa e estabelece a cobertura mínima obrigatória. Aduz que o referido método não possui eficácia científica comprovada e que a operadora dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada. Argumenta, ainda, inexistirem os pressupostos da responsabilidade civil, pugnando pela improcedência dos pedidos. Documentação em anexo. Decisão de ID nº 119463242 determinou que a ré promovesse todos os esforços necessários para que fosse dado início ao tratamento do autor JOÃO GABRIEL TORRES DE SOUSA pelo método PEDIASUIT indicado na prescrição médica, que deveria ser realizado na unidade de saúde Neuropediakids Habilitação Pediátrica NPK Serviços de Fisioterapia LTDA, CNPJ nº 29.728.833/0001-55. Decisão interlocutória de ID nº 119463260, emanada do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, indeferiu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela requerida contra a decisão que deferiu a tutela de urgência. Diante do descumprimento da tutela de urgência, a Decisão de ID nº 119464029 determinou o bloqueio de valores nos ativos financeiros da requerida. A parte autora apresentou réplica (ID nº 119464036), reiterando os fundamentos da inicial, sustentando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a natureza exemplificativa do rol da ANS, defendendo a abusividade da negativa de cobertura. Requereu a manutenção da tutela provisória deferida e a procedência integral da ação. Na petição de ID nº 119464059, a requerida apresentou extenso pedido de revogação da tutela de urgência deferida nos autos, sob o argumento de existência de fato novo, juntando aos autos farta documentação de procedimentos policiais, Nota Técnica e voto do TJ/CE de caso semelhante a este. Acórdão de ID nº 119466793 negou provimento ao recurso interposto pela ré. Considerando os fatos novos apresentados pela promovida, este juízo verificou, com base nos fundamentos expostos na decisão de ID nº 119466802, irregularidade na escolha pelo autor do prestador de serviço do seu tratamento. Dessa forma, dentre outras medidas, revogou parcialmente a decisão de concessão de tutela concedida, especialmente quando direcionou o tratamento do autor na Clínica NEUROPEDIAKIDS HABILITAÇÃO PEDIÁTRICA - NPK Serviços de Fisioterapia Ltda. Revogou também todos os efeitos decorrentes da referida decisão, incluindo aí as multas (astreintes) e os bloqueios de valores que tenham sido efetivados visando o seu cumprimento forçado. Concedeu ao autor o prazo de 15 (quinze) dias para apresentar relatório médico idôneo que prescrevesse o tratamento requerido, sem direcionamento para essa ou aquela clínica. Em igual prazo, deveria dizer o promovido se algum prestador credenciado realizava o tratamento ou se tinha algum convênio. Decisão interlocutória de ID nº 119466812, emanada do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, indeferiu o efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela parte autora contra a decisão que revogou parcialmente a tutela de urgência. Na petição de ID nº 119467396, a parte autora apresentou novo laudo médico. Despacho de ID nº 119467413 determinou a realização de perícia médica. Em seguida, o réu desistiu da realização da perícia judicial. Dessa forma, a decisão de ID nº 185729118 encerrou a instrução processual e anunciou o julgamento antecipado do feito. Autos conclusos para sentença. É o que importa relatar. Passo a fundamentar e decidir. II - FUNDAMENTAÇÃO - DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Mostra-se desnecessária a produção de prova oral ou testemunhal, haja vista que a matéria discutida nos autos é de fato e de direito e passível de elucidação pela prova documental acostada. Além disso, as partes, não requereram a produção de outras provas quando instadas a ofertar manifestação sobre o julgamento antecipado da lide. Dessa forma, por versar o presente feito sobre matéria suficientemente esclarecida pelo conjunto probatório nele reunido, impõe-se o julgamento antecipado da lide com fulcro no art. 355, I, do CPC. - DO MÉRITO Aplica-se ao caso as normas consumeristas, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". No caso concreto, a parte autora foi diagnosticada com grave patologia neurológica decorrente de Síndrome da Zika Congênita, motivo pelo qual requer que a promovida seja obrigada a custear/autorizar o tratamento Pediasuit. Também, pugna pela condenação da ré à indenização por danos morais. Inicialmente, por meio da decisão de ID nº 119459463, foi deferida tutela provisória para custeio do tratamento indicado, inclusive com possibilidade de realização na Clínica Neuropediakids. Posteriormente, diante de fatos supervenientes e da juntada de documentação oriunda de procedimentos investigatórios, sobreveio decisão revogando o direcionamento à referida clínica e todos os efeitos executivos dele decorrentes. A sentença deve, portanto, apreciar o mérito da obrigação de custeio do tratamento, à luz do novo contexto probatório, especialmente considerando a decisão de ID nº 119466802 e o novo laudo médico acostado junto à petição de ID nº 119467396. Na contestação (ID nº 119463238), a ré sustenta que o método Pediasuit não integra o Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 428/2017), defendendo natureza taxativa do rol. Contudo, a Lei nº 9.656/98 não autoriza que a operadora exclua modalidade terapêutica indispensável ao tratamento de doença coberta, sob pena de esvaziamento da finalidade do contrato. A controvérsia não reside na cobertura da doença, mas na modalidade terapêutica prescrita. Ademais, restou consignado na decisão de ID nº 119466802 que o método Pediasuit possui registro na ANVISA sob nº 81265770001, afastando a alegação de experimentalidade. A operadora pode delimitar doenças cobertas, mas não lhe é dado substituir a conduta terapêutica indicada por profissional habilitado, salvo demonstração técnica robusta de ineficácia ou inadequação, o que não restou comprovado nos autos. Nesse sentido, o acórdão emanado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará quando da apreciação do agravo de instrumento interposto pela promovida contra decisão liminar que determinou a autorização das terapias solicitadas pela parte autora (ID nº 119466793): AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. LIMINAR DEFERIDA PARCIALMENTE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. IMPOSSIBILIDADE. DESCABE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR A TERAPÊUTICA INDICADA POR PROFISSIONAL HABILITADO NA BUSCA DA CURA, AINDA QUE TAL PROCEDIMENTO NÃO SE ENCONTRE NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS. CABE AO MÉDICO E NÃO AO PLANO DE SAÚDE DETERMINAR QUAL O TRATAMENTO ADEQUADO PARA A OBTENÇÃO DA CURA (STJ, RESP. Nº 668.216/SP). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, em CONHECER do presente agravo de instrumento, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto deste Relator. Fortaleza, 18 de junho de 2019 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR DE JUSTIÇA (Agravo de Instrumento - 0622444-72.2019.8.06.0000, Rel. Desembargador(a) DURVAL AIRES FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 18/06/2019, data da publicação: 18/06/2019). Ademais, a decisão de ID nº 119466802 apontou elementos graves: profissionais mencionados no relatório afirmaram não integrar o corpo clínico da instituição; médico neurologista declarou não ter redigido o texto apresentado; assinaturas foram apostas apenas para conferir "credibilidade"; ausência de exclusividade da clínica para realização do método. Tais circunstâncias configuram indícios relevantes de irregularidade documental, comprometendo a confiabilidade do relatório inicial em relação ao direcionamento da prestação a estabelecimento específico. O Poder Judiciário não pode chancelar possível direcionamento indevido de serviços médicos, sobretudo quando há indícios de manipulação documental. Todavia, tais irregularidades não afastam o direito material ao tratamento, que permanece amparado por laudo superveniente idôneo. A solução jurídica adequada é preservar o direito à saúde do menor, sem legitimar eventual prática irregular. Assim, a obrigação de custear o método Pediasuit subsiste. A ré deverá, no prazo de 15 dias, indicar formalmente profissionais credenciados que possuam qualificação específica para realização do método, conforme prescrição médica. Não havendo indicação idônea ou inexistindo profissionais habilitados na rede, deverá custear o tratamento fora da rede credenciada. Para evitar novo direcionamento específico, o autor deverá apresentar ao menos dois orçamentos distintos de clínicas aptas, cabendo à ré custear aquele de menor valor compatível com a prescrição médica. No tocante ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, verifico que o pleito não merece acolhimento neste ponto. No caso, há ausência de demonstração concreta do prejuízo extrapatrimonial. Além disso, as circunstâncias apresentadas ao longo da instrução processual revelaram indícios/fatos que impedem a atribuição exclusiva de responsabilidade à operadora. Por fim, quanto ao pedido de execução das astreintes, verifico que a decisão que fixou multa diária foi expressamente revogada, inclusive com a determinação de levantamento de valores. Não há, nos autos, decisão vigente impondo astreintes. Inviável, portanto, qualquer condenação nesse sentido. III) DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão formulada na inicial, extinguindo o feito com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela concedida na decisão de ID nº 119459463, com as modificações promovidas pela decisão de ID nº 119466802, determinando que a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. custeie o tratamento pelo método PEDIASUIT, conforme prescrição constante do novo laudo médico acostado junto à petição de ID nº 119467396; b) DETERMINAR que a ré, no prazo de 10 (dez) dias, indique formalmente profissionais credenciados habilitados e qualificados para a realização do método prescrito e comprove a efetiva disponibilidade para início do tratamento; c) Subsidiariamente, inexistindo profissionais habilitados na rede credenciada ou não sendo feita a indicação no prazo assinalado, DEVERÁ a ré custear o tratamento em clínica não credenciada, devendo o autor apresentar previamente pelo menos dois orçamentos distintos, cabendo à ré suportar o custo do orçamento de menor valor compatível com a prescrição médica; Julgo IMPROCEDENTE o pedido de indenização por dano moral e de execução de astreintes. Em razão da sucumbência recíproca, condeno cada parte ao pagamento de metade das custas processuais. Condeno a operadora a pagar honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido em favor do advogado(a) da requerente. De igual forma, condeno a promovente ao pagamento de honorários advocatícios aos advogados da parte promovida também arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido (art. 85, § 2°, do CPC). Contudo, suspensa a exigibilidade do pagamento de custas e honorários advocatícios em relação a parte autora, face a gratuidade de judiciária deferida, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os presentes autos com as baixas necessárias. Fortaleza/CE, data da assinatura digital. Rommel Moreira Conrado Juiz de Direito
