Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ COMARCA DE MARACANAÚ 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE MARACANAÚ Avenida Luiz Gonzaga Honório de Abreu, nº 790, WhatsApp (85) 9.8145-8227 , Piratininga - CEP 61.905-167, Fone: (85) 3108.1678, Maracanaú/CE E-mail: [email protected] - Balcão Virtual: https://www.tjce.jus.br/balcao-virtual/ Processo: 3005871-81.2025.8.06.0117 Promovente: B. C. D. Promovido: HAPVIDA SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Pedido Indenizatório proposta por B. C. D., neste ato representado por sua genitora CLARISSA COUTINHO DE ARAÚJO, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. Na inicial, o promovente informa que contratou plano de saúde perante a promovida em 01/02/2025, havendo período de carência contratual de 180 dias. Alega que, em 23 de abril de 2025, apresentou tosse, febre e dificuldade respiratória, sendo levado ao Hospital Ana Lima, integrante da rede credenciada do Hapvida, onde foi classificado como caso de urgência médica. Informa que o plano de saúde se recusou a cobrir o tratamento sob a alegação de não cumprimento do período de carência, sendo-lhe facultado: retirar a criança da unidade hospitalar após transcorridas 30 horas de atendimento; realizar o pagamento de depósito caução no valor de R$ 20.000,00; ou arcar com os custos integrais da internação em regime particular. Ante a impossibilidade de realizar o depósito caução, a genitora optou por arcar com os custos do tratamento de forma particular, sendo atualmente cobrada a importância de R$ 52.876,61. Sustenta que, por se tratar de situação de urgência/emergência, a carência aplicável deveria ser de apenas 24 horas da vigência do contrato, sendo indevida a cobrança realizada pelo plano. Ao final, pugna pela declaração de inexigibilidade da cobrança; pela condenação do réu ao reembolso do valor de R$ 4.693,80, referente à despesa com a vacina Nirsevimabe (Beyfortus), de cobertura obrigatória conforme a RN nº 624/2024 da ANS; e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 35.000,00. Juntou documentos sob o ID nº 168170117 e seguintes. Na decisão interlocutória de ID nº 173451975, foi deferido o pedido de tutela provisória de urgência, determinando que a promovida se abstivesse de realizar cobranças às promoventes relacionadas ao atendimento e à internação prestados em benefício do promovente. A operadora de saúde apresentou contestação sob o ID nº 176387375, na qual alega, preliminarmente, que a parte promovente não faz jus à gratuidade judiciária e sustenta o cumprimento da medida liminar, afirmando que "procedeu com a autorização da internação da paciente". No mérito, inicia esclarecendo a diferença entre as modalidades de planos comercializadas, alegando que a não opção pelo "Plano Referência" sujeitou a parte promovente ao período de carência de 180 dias. Com base nisso, sustenta a inexistência de falha na prestação do serviço. Aduz, ainda, a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, a ausência de abusividade nas cláusulas contratuais e a inexistência de danos morais, diante da ausência de ilícito praticado pela operadora, pugnando pela improcedência do feito. Réplica apresentada sob o ID nº 179655210, reiterando o pedido de procedência. Parecer ministerial sob o ID nº 184164403, no qual o Parquet opina pela procedência da demanda, com a confirmação da decisão liminar e condenação da requerida ao pagamento de danos morais. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O presente feito deve ser julgado antecipadamente, na forma da regra contida no art. 355, I, do CPC/2015, que assim estabelece: "Art. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas;" In casu, a matéria prescinde de maiores dilações probatórias, especialmente ante a documentação carreada aos autos e a desnecessidade de produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia. Quanto a suposta indevida concessão da gratuidade judiciária, nos termos do art. 99, § 3º, do CPC, presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural. Ademais, não vislumbro nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da benesse. Por fim, conforme uníssono entendimento da jurisprudência, é do impugnante o ônus de provar a possibilidade de o beneficiário da justiça gratuita arcar com as custas e demais encargos do processo - ônus do qual a ré não se desincumbiu, na hipótese. Logo, rejeito a preliminar. DO MÉRITO De início, destaco a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídica havida entre as partes é regulada pela Lei nº 9.656/98, que conduz os planos de saúde, consoante ressai das regras estampadas no art. 1º, inciso II, e respectivo § 2º, in verbis: Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (grifo). Delimitada a controvérsia no âmbito do relatório, sopesados os argumentos de ambas as partes em conjunto com a prova dos autos, entendo que o pedido é procedente. Com efeito, da inicial pode-se aferir que a parte promovente formula dois pedidos: o primeiro: a declaração da inexigibilidade da cobrança realizada pela ré referente aos custos da internação o do menor Bernardo, no valor de R$ 52.876,20; o segundo: o reembolso do valor de R$ 4.693,80 referente à aquisição da vacina Beyfortus (Nirsevimabe). Quanto ao primeiro pedido, observo na documentação acostada ao feito que, na data dos fatos, o menor dispunha de cobertura do plano de saúde na modalidade ambulatorial + hospitalar desde a data 01/02/2025 - vide fl. 2 do ID nº 172285527 - e teve seu pedido de internação pediátrica sido indeferido por carência contratual - vide ID nº 172259372. Logo, a controvérsia do altos versa exclusivamente quanto à legalidade da cobrança realizada pela operadora de saúde. Antes de adentrar na matéria, mostra-se imperioso tecer algumas considerações sobre a legislação atinente aos planos e seguros privados de assistência à saúde. Os planos de saúde podem exigir de seus usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art. 16, inciso III, da Lei nº 9.656/98, contudo, de acordo com art. 12, inciso V, alínea 'c', da Lei dos Planos de Saúde, o prazo de carência para os atendimentos de urgência e emergência é de 24h (vinte e quatro horas), in vebis: Lei 9.656/98. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; A documentação juntada ao ID nº 172259373 elide qualquer dúvida quanto à gravidade do estado de saúde em que o menor chegou ao hospital - Posto de Emergência Pediátrica - bem como a indicação médica de internação imediata, inclusive com protocolo de sepse. Assim, considerando os documentos produzidos por ambas as partes (inclusive pela parte promovida ao ID nº 176836289), tem-se nítida a comprovação de se tratar de urgência/emergência médica, inclusive sendo necessário a internação do infante na Unidade de Tratamento Intensivo - UTI, o afasta a necessidade de observação da carência de 180 dias. Consoante pontuado pelo Ilustre Membro do Ministério Público, a matéria em comento atrai a incidência da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça que prevê: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Ainda quanto à matéria em comento, coleciono decisão do E. Tribunal de Justiça do Estado do Ceará em caso semelhante ao dos autos: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. I.CASO EM EXAME: Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica S.A. contra decisão interlocutória do Juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação hospitalar de menor diagnosticado com bronquiolite severa, impondo à operadora do plano de saúde o custeio integral das despesas médicas, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de internação hospitalar de urgência sob a alegação de não cumprimento do período de carência contratual. III. RAZÕES DE DECIDIR O artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a cobertura para atendimentos de urgência e emergência deve ser garantida após 24 horas da contratação do plano de saúde. A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 597 do STJ) considera abusiva a cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas para cobertura de urgência e emergência. No caso concreto, o laudo médico atesta a gravidade do quadro clínico do menor, evidenciando a necessidade de hospitalização urgente, o que atrai a obrigatoriedade da cobertura contratual, independentemente do cumprimento de período de carência superior ao limite legal. A negativa de cobertura, em circunstâncias de urgência, viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, colocando o consumidor em situação de risco desproporcional à sua saúde e integridade. A operadora não comprovou a efetiva disponibilização de alternativa de tratamento na rede pública de saúde, não afastando sua obrigação contratual de custear a internação indicada pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve garantir a cobertura de internação hospitalar nos casos de urgência e emergência, independentemente do período de carência superior a 24 horas, conforme previsto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98. A negativa de cobertura em situações de urgência configura prática abusiva, nos termos da Súmula 597 do STJ, por violar os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. A ausência de comprovação da efetiva transferência do paciente para a rede pública de saúde não exime a operadora do cumprimento da obrigação contratual de cobertura do tratamento necessário. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo a decisão agravada em sua integralidade, nos termos do voto do relator. Fortaleza, data do sistema. DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06277010520248060000 Fortaleza, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 25/02/2025, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2025). Logo, entendo indevida a cobrança das custas de internação, ante a abusividade contratual em exigir carência superior a 24 horas para o atendimento de urgência/emergência apresentado. Em relação ao pedido de indenização por danos morais, tenho que comporta acolhimento no caso concreto. Com efeito, é inegável que a conduta do requerido é motivo suficiente para responsabilizá-la pelos danos sofridos pelo promovente. Embora seja tênue a linha que separa a mácula à honra do mero aborrecimento cotidiano, no presente caso há de ser considerado que a atuação da parte promovida no sentido de negar o pedido de tratamento domiciliar, fornecimento de insumos e medicamentos veio a interferir indevidamente na esfera psíquica da parte autora, pois tal conduta agrava a situação de aflição e de angústia do paciente, já fragilizado pelas circunstâncias que decorrem de seu quadro de saúde, caracterizando ofensa à dignidade da pessoa humana. Destarte, merece prosperar a pretensão do requerente com relação aos danos morais, uma vez que preenchidos todos os requisitos do dever de indenizar. À guisa de ilustração, trago o seguinte precedente do E. Tribunal de Justiça do Estado do Ceará: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO I. Caso em exame Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura para internação em UTI e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00. II. Questões em discussão 2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura para internação em UTI com base em carência contratual em situação de urgência/emergência; (ii) analisar a aplicabilidade da Resolução CONSU nº 13/98 que limita o atendimento de urgência/emergência a 12 horas; (iii) verificar a ocorrência de dano moral indenizável; e (iv) avaliar o quantum indenizatório fixado. III. Razões de decidir 3. É abusiva a negativa de cobertura para internação em UTI com base em carência contratual quando caracterizada situação de urgência/emergência, conforme art. 12, V, c da Lei 9.656/98 e Súmulas 597 do STJ e 40 do TJCE. A Resolução CONSU nº 13/98, que limita o atendimento de urgência/emergência a 12 horas, não se aplica por conflitar com a Lei 9.656/98, hierarquicamente superior. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência configura dano moral in re ipsa, passível de indenização. O valor de R$ 7.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se excessivo, devendo ser reduzido para R$ 5.000,00, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. Dispositivo e tese 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura para internação em UTI com base em carência contratual quando caracterizada situação de urgência/emergência. 2. A Resolução CONSU nº 13/98 não se aplica por conflitar com a Lei 9.656/98. 3. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência/emergência configura dano moral in re ipsa. "Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, V, c; CDC, arts. 47 e 51. Jurisprudência relevante citada: Súmula 597 do STJ; Súmula 40 do TJCE. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, CONHECER DO RECURSO PARA DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do relatório e do voto do relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão. Fortaleza, 17 de setembro de 2024 JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02693747420238060001 Fortaleza, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 15/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/10/2024). Com tais considerações, acrescento que a reparação deve constituir em sanção objetiva pelo comportamento lesivo, de forma a alertar a parte requerida para o erro, buscando-se desestimular novas ocorrências de dano, revestindo-se de carácter pedagógico. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado à luz do grau da responsabilidade atribuída ao réu, da extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como da condição social e econômica do ofendido e do autor da ofensa, atentando-se, também, para os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. A fixação do quantum indenizatório, deve-se orientar pelo princípio da razoabilidade. Não se deve fixar um valor a permitir enriquecimento ilícito, como também não se pode aceitar valor que não represente uma sanção efetiva ao ofensor. Sobre a temática, trago trecho do voto do Des. Raimundo Nonato Silva Santos, da 1ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, proferido por ocasião do julgamento da Apelação Cível n. 0200950-06.2022.8.06.0133. Eis o excerto do voto em questão: "Para a justa quantificação do dano moral, o magistrado deve avaliar o grau de sequela produzido, que diverge de indivíduo a indivíduo. A humilhação, a vergonha, as situações vexatórias, a posição social do ofendido, o cargo por ele exercido e a repercussão negativa em suas atividades, a duração da ilicitude, a situação econômico/financeira das partes, a ocorrência de ofensa coletiva e repetitiva, a existência de pedido administrativo para a regularização ou cessação da ilicitude, a existência ou não de outras circunstâncias em favor ou em desfavor do ofendido, enfim, deve o magistrado avaliar concretamente todas as circunstâncias para fixar de forma justa e equilibrada o valor do dano moral. Deve-se ter em mente a minimização da dor da vítima e a punição do ofensor para que este não reincida, visando a elisão do comportamento lesivo à sociedade como um todo, e ao cidadão em particular. O arbitramento judicial do dano moral deve respeitar critérios de prudência e equidade, observando-se os padrões utilizados pela doutrina e jurisprudência, a fim de evitar que as ações de indenização por danos morais se tornem mecanismos de extorsão ou de enriquecimento ilícito, reprováveis e injustificáveis. Da mesma forma, não se pode esperar que um valor irrisório possa atender a esses requisitos." Assim, forte nas balizas acima elencadas, por entender proporcional à conduta da parte demandada e ao dano causado ao demandante, atento ainda à situação econômica do ofensor, fixo em R$ 5.000,00 a indenização por danos morais para este processo. Por fim, quanto ao pedido de reembolso do valor de R$ 4.693,80, referente à despesa com o imunizante Beyfortus (Nirsevimabe), entendo que o mesmo também comporta acolhimento. No tocante ao pedido, tem-se que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao publicar a Resolução Normativa nº 624/2024, incluiu o medicamento Beyfortus (Nirsevimabe) no rol de procedimentos e eventos em Saúde, como forma de imunoprofilaxia contra o Vírus Sincicial Respiratório (VSR). Consta na referida resolução normativa que os planos de saúde deverão ser obrigados a custear o referido medicamento para os bebês prematuros com menos de 1 ano de vida. Analisando os autos e a documentações acostada ao feito, observo que o promovente é classificado como grupo de risco pela prematuridade, sendo administrada a referida medicação no mês de maio de 2025, quando contava com apenas 6 meses de vida - vide prescrição médica de ID nº 168170121 e nota fiscal de ID nº 168170123. Imperioso ressaltar que, apesar de constar no "DA SÍNTESE DA DEMANDA" - vide fl. 3 da contestação de ID nº 176387375 - a ciência quanto ao pedido da parte autora, a parte promovida deixou de se manifestar quanto ao pedido, inexistindo pretensão resistida. Assim, entendo devido o pedido de ressarcimento do fármaco. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil e consoante o parecer ministerial, JULGO PROCEDENTE os pedidos da inicial, para: a) CONFIRMAR o pedido de tutela provisória de urgência deferido ao ID nº 173451975, DETERMINANADO a parte promovida se abstenha de realizar cobranças às promoventes relacionadas ao atendimento e a internação prestadas em benefício do promovente B. C. D., sob pena das multas já impostas na referida decisão; b) DECLARAR indevida a cobrança das custas de internação, ante a abusividade contratual em exigir carência superior à 24 horas para o atendimento de urgência/emergência apresentado; c) CONDENAR a parte promovida ao pagamento de R$ 5.000,00 a promovente a título de indenização por danos morais, com correção monetária (INPC) contada da data desta sentença (súmula 362, STJ) e juros de mora de 1% desde a citação; d) CONDENAR a promovida a restituir à promovente o valor de R$ 4.693,80, referente a despesa com o imunizante Beyfortus (Nirsevimabe), corrigido monetariamente pelo índice INPC a partir do desembolso (Súmula 43 do STJ) e acrescido de juros de mora à taxa de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do CC); Condeno ainda a parte promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% sob o proveito econômico da condenação. Publique-se. Registre-se. Intime-se as partes via DJe. Transitada em julgado, intimem-se a promovente para dar início ao cumprimento de sentença, no prazo de 10 dias, sob pena dos autos serem remetidos ao arquivo. Expedientes necessários. Maracanaú/CE, 26 de fevereiro de 2026. Luiz Eduardo Viana PequenoJuiz de Direito
