Inteiro teor
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Cachoeiro de Itapemirim - 2ª Vara Cível Avenida Monte Castelo, S/N, Fórum Desembargador Horta Araújo, Independência, CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM - ES - CEP: 29306-500 Telefone:(28) 35265816 PROCESSO Nº 5004749-69.2025.8.08.0011 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: GILMAR GAZONI CIPRIANO CURADOR: MARIA JOSE PRUCOLI GAZONI REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERENTE: MARCIA PRUCCOLI GAZONI - ES7061, Advogado do(a) REQUERIDO: PAULO HENRIQUE CUNHA DA SILVA - ES10653 SENTENÇA I – RELATÓRIO: 1. Cuidam os autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, movida por GILMAR GAZONI CIPRIANO, representado por sua curadora MARIA JOSÉ PRUCOLI GAZONI, em face de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 2. Conforme narrado na petição inicial o Autor é pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de grau severo (CID-10 F84.0), sob curatela e beneficiário do plano de saúde operado pela Requerida, contexto no qual, desde dezembro de 2024 a operadora custeava regularmente seu tratamento multiprofissional pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), compreendendo sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, realizadas na clínica NurseCare Soluções em Saúde Ltda., nesta cidade. Conforme narrado, submetido à reavaliação semestral na clínica UNIN, indicada pela própria Requerida, o Autor obteve relatório de 17/04/2025 recomendando a continuidade do tratamento pelo método ABA, com carga horária semanal de 10 (dez) horas de psicologia, 3 (três) de fonoaudiologia, 3 (três) de terapia ocupacional e 3 (três) de psicopedagogia. Em 22/04/2025 a operadora comunicou a autorização das sessões por seis meses, mas, no dia seguinte, noticiou “equívoco” na autorização e, em 25/04/2025, negou o método ABA sob a justificativa de que “não há evidências científicas na literatura que comprovem a superioridade das terapias especiais em adultos em relação à terapia convencional”, encaminhando o Autor a tratamento convencional na clínica GVIX. Pleiteou a concessão de tutela de urgência para a imediata continuidade do tratamento e, ao final, a condenação da Requerida à manutenção integral do tratamento prescrito pelo método ABA, por tempo indeterminado, e ao pagamento de indenização por danos morais de R$ 6.000,00 (seis mil reais), além da gratuidade da justiça. Atribuiu à causa o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). A decisão de ID 68018710 deferiu a gratuidade da justiça e a tutela de urgência, determinando que a Requerida autorizasse e custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento multiprofissional do Autor pelo método ABA, conforme a prescrição constante dos autos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Citada, a Requerida apresentou contestação (ID 69927287), em que impugnou a gratuidade da justiça e informou o cumprimento da liminar, com autorização das terapias em 09/05/2025. No mérito, sustentou a regularidade da negativa, fundada em parecer de sua auditoria médica; a inexistência de evidência científica da superioridade do método ABA em adultos, invocando as Notas Técnicas NatJus n.º 1625/2023 e n.º 2388/2023; que o laudo do médico assistente atribui a melhora do quadro ao medicamento aripiprazol; que ofertou terapias convencionais, não agendadas pelo Autor; que o médico prescritor não integra sua rede credenciada; a ausência de urgência ou emergência; e a observância do pacta sunt servanda e do princípio do mutualismo. Negou a ocorrência de dano moral e, subsidiariamente, pugnou pela moderação do quantum, impugnando, ainda, os honorários advocatícios. A Requerida noticiou nos autos a interposição do Agravo de Instrumento n.º 5008236-80.2025.8.08.0000, cujo efeito suspensivo foi indeferido e ao qual a Egrégia 2.ª Câmara Cível, à unanimidade, negou provimento (acórdão de ID 18534696, com trânsito em julgado certificado em 17/04/2026). Em réplica (ID 77910293), o Autor refutou a impugnação à gratuidade, reafirmou a imprescindibilidade do método ABA à luz dos laudos médico e psicológico, apontou a ineficácia das terapias convencionais já experimentadas e a insuficiência da rede credenciada local, e reiterou os pedidos iniciais, juntando laudo médico de 18/06/2025 (ID 77910295). A decisão saneadora (ID 88273653) rejeitou a impugnação à gratuidade, fixou os pontos controvertidos, delimitou as questões de direito, declarou a incidência do Código de Defesa do Consumidor e distribuiu o ônus da prova. A Requerida informou não possuir outras provas a produzir (ID 96679364). O Autor juntou laudo médico de 31/03/2026 e parecer psicológico atualizados (IDs 97819587 e 97819590), declarando não ter interesse em outras provas e requerendo o julgamento antecipado do mérito. Instado em razão da curatela do Autor (ID 107545640), o Ministério Público manifestou-se pela procedência dos pedidos (ID 107996904). Por fim, em 07/10/2026 (ID 108678337), o Autor noticiou nova negativa da Requerida, comunicada em 06/10/2026 em relação à solicitação n.º 585118809, na qual a operadora classificou como “divergentes” as sessões pelo método ABA “por se tratar de paciente adulto”, autorizou apenas “terapias gerais, por sessões semanais com plano por 2 meses” (psicologia pela abordagem TCC, fonoterapia, terapia ocupacional e psicopedagogia) e instaurou junta médica, com profissional desempatador a ser escolhido dentre os nomes por ela indicados (ID 108681164). Juntou relatório de avaliação comportamental de setembro de 2026 (ID 108682410) e requereu a intimação da Requerida para cumprimento, a abstenção de submeter as autorizações a junta médica, de converter o método e de limitar a vigência das autorizações, a aplicação da multa fixada e a majoração do seu teto. É o relatório. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO: 3. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, I, do CPC, porquanto ambas as partes declararam não possuir outras provas a produzir e a controvérsia se resolve à luz da prova documental coligida e da interpretação da legislação de regência. A impugnação à gratuidade da justiça foi rejeitada na decisão saneadora, não havendo outras preliminares pendentes. 4. Na espécie, sendo o Autor pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1.º, § 2.º, da Lei n.º 12.764/2012), DEFIRO, de ofício, a prioridade de tramitação, nos termos do art. 9.º, VII, da Lei n.º 13.146/2015. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ (“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”), não se tratando a Requerida de entidade de autogestão. Destarte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo nulas aquelas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio (art. 51, IV e § 1.º, II, do CDC). O ponto central da controvérsia reside em saber se a operadora pode recusar a continuidade do tratamento multiprofissional pelo método ABA, prescrito ao Autor, sob o fundamento de que se trata de paciente adulto e de que inexistiria evidência científica da superioridade do método nessa faixa etária. O TEA é doença listada na Classificação Internacional de Doenças, de cobertura obrigatória (art. 10 da Lei n.º 9.656/1998), e a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista assegura o acesso a ações e serviços de saúde com vistas à atenção integral, incluindo o atendimento multiprofissional (art. 3.º, III, “b”, da Lei n.º 12.764/2012). No plano regulatório, a Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, ao alterar a RN ANS n.º 465/2021, passou a exigir que, para o tratamento dos beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, ao passo que a RN ANS n.º 541/2022 eliminou os limites de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para essas condições. Nesta linha de ideias, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, conquanto tenha afirmado a taxatividade, em regra, do rol da ANS no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP (Rel. Min. Luis Felipe Salomão), manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao beneficiário com TEA. Mais recentemente, sob o rito dos recursos repetitivos, a mesma Seção fixou a seguinte tese no Tema 1.295 (REsp n.º 2.167.050/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 11/03/2026): ““É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.”” (STJ, Segunda Seção, Tema Repetitivo 1.295.) Note-se que nem a lei, nem a regulação da ANS, nem o precedente qualificado estabelecem qualquer recorte etário para a cobertura, sendo a doença, e não a idade do paciente, o critério determinante do dever de custeio. Os elementos coligidos amparam integralmente a pretensão autoral. O laudo do médico psiquiatra assistente, Dr. Giovanni Silvério Cóser (CRM/ES 10561), datado de 31/10/2024 (ID 67968153) e reiterado em 31/03/2026 (ID 97819587), atesta tratar-se de TEA severo, diagnosticado desde os primeiros anos de vida, com histórico de agitação psicomotora intensa, autoagressividade, heteroagressividade e atraso cognitivo acentuado, registra a falha terapêutica de sucessivos esquemas farmacológicos e prescreve psicologia pelo método ABA (10 horas semanais), fonoaudiologia ABA (3 horas), terapia ocupacional ABA (3 horas) e psicopedagogia (3 horas). O laudo atualizado é expresso ao consignar que é “imprescindível que o paciente mantenha suas terapias modelo ABA, mesmo com idade cronológica de 20 anos”, em razão de seu prejuízo funcional, e que outra modalidade terapêutica “não deverá ser indicada sob nenhuma hipótese”. Tal prescrição é corroborada pelo relatório de avaliação comportamental da clínica UNIN (ID 67968158), estabelecimento indicado pela própria Requerida para a reavaliação, que recomendou a continuidade do método ABA na mesma carga horária, e pelos pareceres psicológicos de IDs 67968160 e 97819590. Vislumbra-se, ademais, que a própria operadora custeou o método desde dezembro de 2024 e chegou a autorizar sua continuidade em 22/04/2025, revogando a autorização no dia seguinte, sem que houvesse qualquer alteração no quadro clínico do beneficiário. As teses defensivas não infirmam essa conclusão. A alegada ausência de evidência científica em adultos apoia-se em notas técnicas genéricas, sendo certo que a Nota Técnica NatJus n.º 2388/2023 (ID 69928952) foi elaborada para outro processo, referente a criança de 8 (oito) anos de idade, não se prestando, portanto, à avaliação individualizada do quadro do Autor. A própria contestação reconhece tratar-se o método ABA de “recurso benéfico”, limitando-se a sustentar a ausência de prova de sua superioridade, o que não autoriza a operadora a substituir o juízo técnico do profissional que acompanha o paciente. O uso do aripiprazol, por sua vez, não exclui a necessidade das terapias: o mesmo laudo que menciona a estabilidade alcançada com o medicamento ressalta que a abordagem do paciente com TEA deverá ser sempre multidisciplinar. A oferta de terapias convencionais, de seu turno, consubstancia precisamente a substituição unilateral do método prescrito, vedada pela regulação da ANS, sobretudo quando o médico assistente afirma o insucesso das tentativas anteriores e a contraindicação de outra modalidade. Tampouco prospera a alegação de que o médico prescritor não integra a rede credenciada. A obrigação discutida concerne ao custeio das terapias, e não das consultas com o profissional, inexistindo na Lei n.º 9.656/1998 condicionamento da cobertura ao credenciamento do médico que a prescreve. Ademais, a própria operadora aceitou a prescrição para custear o tratamento desde dezembro de 2024 e indicou a clínica que recomendou sua continuidade. A ausência de urgência ou emergência é irrelevante, pois o art. 35-C da Lei n.º 9.656/1998 disciplina o atendimento nessas hipóteses, sem afastar o dever de cobertura do tratamento eletivo e continuado de doença coberta. Por fim, a invocação genérica do pacta sunt servanda e do mutualismo, desacompanhada de qualquer demonstração atuarial, não autoriza a exclusão de tratamento de doença coberta, cuja obrigatoriedade decorre da lei e da regulação setorial. Não por outra razão, ao julgar o agravo de instrumento interposto nestes autos, a Egrégia 2.ª Câmara Cível do TJES assentou, em acórdão transitado em julgado (ID 18534696), a seguinte tese de julgamento: “É obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método ABA prescrito ao paciente com TEA, sendo abusiva a recusa fundada em junta médica, ausência de urgência, métodos convencionais ou não credenciamento do médico assistente. A indicação terapêutica do médico assistente prevalece sobre diretrizes administrativas da operadora, especialmente em tratamentos assegurados pelas normas da ANS. A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA viola o direito fundamental à saúde e configura prática abusiva.” (TJES, Agravo de Instrumento n.º 5008236-80.2025.8.08.0000, 2.ª Câmara Cível, Rel. Des. Fábio Brasil Nery, julgado em 11/03/2026). Destarte, a recusa da Requerida configura prática abusiva, impondo-se a procedência do pedido de obrigação de fazer, com a confirmação da tutela de urgência, sem limitação de sessões e enquanto perdurar a indicação do médico assistente, observadas as reavaliações periódicas realizadas pela equipe que acompanha o paciente. Registre-se, por oportuno, que a instauração de junta médica prevista na regulação setorial não se presta a reabrir a discussão sobre obrigação reconhecida em juízo, nem a submeter seu cumprimento ao crivo de profissionais indicados pela própria operadora. No tocante aos danos morais, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do Tema Repetitivo 1.365 (REsp n.º 2.197.574/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva), firmou o entendimento de que a simples recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde não gera dano moral presumido, sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento, a partir das circunstâncias concretas e dos efeitos da negativa. Na espécie, tais elementos estão presentes. Em primeiro lugar, o Autor é pessoa com TEA severo, sob curatela, com déficits expressivos de linguagem, cognição e autocuidado (ID 67968158), cuja estabilização dependia da continuidade do tratamento em curso. Em segundo lugar, a negativa sobreveio de forma abrupta, um dia após a autorização das sessões e às vésperas do encerramento do ciclo terapêutico então autorizado, previsto para 06/05/2025, expondo o paciente ao risco de regressão e de perda das habilidades adquiridas, documentado pelos profissionais que o assistem. Em terceiro lugar, a recusa fundou-se em critério etário sem amparo legal, contratual ou regulatório, quando já vigoravam, desde 2022, as RNs ANS n.º 539 e n.º 541, não se tratando, portanto, de dúvida razoável de interpretação contratual apta a atenuar a reprovabilidade da conduta. Tais circunstâncias impuseram à curadora a necessidade de recorrer ao Judiciário para preservar a continuidade de tratamento essencial a pessoa de acentuada vulnerabilidade, o que extrapola, com folga, o mero dissabor contratual. No que concerne ao quantum, considerando a gravidade da conduta, a especial vulnerabilidade do Autor, a capacidade econômica da Requerida e o caráter pedagógico da reparação, sopesada a circunstância de que a pronta concessão da tutela de urgência evitou a efetiva interrupção do tratamento, reputo adequado o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), postulado na inicial, que se mostra razoável e proporcional e não implica enriquecimento sem causa. Sobre o valor incidirão correção monetária pelo IPCA, a partir desta data (Súmula 362 do STJ e art. 389, parágrafo único, do Código Civil), e juros de mora a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual (art. 405 do Código Civil), pela taxa legal do art. 406 do Código Civil, na redação da Lei n.º 14.905/2024. 17. Resta apreciar o requerimento de ID 108678337. Nos termos dos arts. 497, 536 e 537 do CPC, incumbe ao juiz determinar as medidas necessárias à efetivação da tutela específica, podendo modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda quando se tornar insuficiente (art. 537, § 1.º, I, do CPC). A comunicação de ID 108681164, emitida pela própria Requerida, revela que, mesmo após a confirmação da tutela pelo Egrégio TJES, a operadora condicionou a continuidade do tratamento a junta médica, converteu o método prescrito em terapias diversas e limitou a autorização a 2 (dois) meses, com fundamento no mesmo critério etário já repelido, o que evidencia a insuficiência coercitiva da multa originalmente fixada, cujo teto de R$ 5.000,00 se revela módico diante da natureza continuada da obrigação. Assim, a multa será majorada para os descumprimentos posteriores à intimação desta sentença, nos parâmetros adotados por este Juízo para obrigações de fazer. A eventual incidência da multa fixada no ID 68018710, em razão da recusa noticiada, será apurada em sede de cumprimento de sentença, assegurado o contraditório (art. 537, §§ 3.º e 4.º, do CPC). III - DISPOSITIVO: 5. Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida no ID 68018710 e CONDENAR a Requerida a autorizar e custear integralmente o tratamento multiprofissional do Autor pelo método ABA, conforme prescrição do médico assistente, atualmente fixada em 10 (dez) horas semanais de psicologia (ABA), 3 (três) horas semanais de fonoaudiologia (ABA), 3 (três) horas semanais de terapia ocupacional (ABA) e 3 (três) horas semanais de psicopedagogia, sem limitação de sessões, enquanto perdurar a indicação do médico assistente; b) DETERMINAR que a Requerida se abstenha de condicionar as autorizações a junta médica ou auditoria fundadas na idade do Autor ou na alegada ineficácia do método prescrito, de substituir o método ABA por terapias diversas e de limitar a vigência das autorizações a prazo inferior ao do plano terapêutico prescrito pela equipe assistente; c) CONDENAR a Requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com correção monetária pelo IPCA a partir desta data e juros de mora desde a citação, pela taxa legal do art. 406 do Código Civil. 6. DETERMINO que a Requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas contadas da intimação desta sentença, autorize integralmente a solicitação n.º 585118809, nos termos da prescrição do médico assistente, comprovando o cumprimento nos autos no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais), que substitui, para os descumprimentos posteriores à intimação desta sentença, a multa fixada no ID 68018710 (art. 537, § 1.º, I, do CPC). ADVIRTO a Requerida de que a resistência injustificada ao cumprimento poderá caracterizar ato atentatório à dignidade da justiça, nos termos do art. 77, IV e § 2.º, do CPC. 7. Por se tratar de capítulo que confirma tutela provisória, eventual apelação não terá efeito suspensivo quanto às obrigações de fazer e não fazer acima impostas (art. 1.012, § 1.º, V, do CPC). 8. CONDENO a Requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º, do CPC. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIMEM-SE. Cachoeiro de Itapemirim/ES, datado e assinado eletronicamente. FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA DE CARVALHO Juiz de Direito
