Inteiro teor
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Compensação por Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por DALIA PLOTKA em face de PORTO SAUDE PARTICIPACOES S.A. Narra a autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e, após ter sido vítima de cinco perdas gestacionais, realizado investigação para fatores trombogênicos adquiridos, concluiu-se por positiva a Mutação no MTHFR HOMOZIGOSE C677T, condição que pode resultar em abortos recorrentes no primeiro trimestre da gestação. Afirma que seu médico prescreveu o uso contínuo do medicamento ENOXOPARINA 60mg durante toda a gestação, mantendo-se seis semanas após o parto para garantir a viabilidade da gravidez atual. No entanto, ao solicitar o fornecimento do fármaco, a ré negou a cobertura. Requer, em sede de tutela de urgência e em definitivo, o fornecimento do medicamento, o reembolso dos valores já despendidos na sua aquisição e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A petição inicial veio instruída com os documentos, em especial os de id's 117264817 e 117264809 Decisão de ID 117292096, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré fornecesse a medicação à autora. Citada, a ré apresentou contestação no ID 121311264, na qual alega, em suma, a ausência de cobertura obrigatória por se tratar de medicamento de uso domiciliar, com expressa exclusão contratual e legal (art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998), e por não constar no rol de procedimentos da ANS. Sustenta, ainda, a inexistência de danos morais indenizáveis e impugna o pedido de reembolso, pugnando pela improcedência do pedido. Réplica no ID 125349463. As partes se manifestaram em alegações finais, a autora no id.239986440 e a parte ré no id. 241475252 É o relatório. Decido. Não havendo questões preliminares a apreciar ou superadas as existentes, presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo a analisar o mérito. A causa comporta julgamento, porquanto a matéria controvertida encontra-se suficientemente esclarecida pela prova documental produzida e pela preclusão da principal questão de direito debatida nos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. A relação jurídica entre as partes é de consumo, regendo-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, bem como pela legislação específica dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98). A controvérsia central da lide reside em determinar se a recusa da ré em fornecer o medicamento Enoxoparina 60mg, prescrito à autora, gestante e portadora deMutação no MTHFR HOMOZIGOSE C677T, configura-se como conduta lícita ou abusiva, e se de tal conduta decorrem danos materiais e morais passíveis de reparação. Pois bem, Inicialmente, quanto ao fornecimento do medicamento, a necessidade do tratamento está amplamente demonstrada nos autos. O laudo médico constante no IDs 117264817 atestam a necessidade do uso do medicamento Enoxoparina 60mg, durante a gestação, diante do diagnóstico deMutação no MTHFR HOMOZIGOSE C677T É entendimento consolidado no Colendo Superior Tribunal de Justiça que é indevida a negativa de tratamento, sob a justificativa que não há cobertura contratual, quando a própria doença é abrangida pelo plano de saúde, destacando-se, os seguintes verbetes sumulares deste Egrégio Tribunal: "Súmula n.º 211. TJRJ. Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." "Súmula nº. 340. TJRJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." A recusa da operadora em custear medicamento registrado e indicado pelo médico do paciente caracteriza prática abusiva, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. A conduta da ré viola o artigo 51, IV, do CDC, ao impor ao consumidor uma desvantagem manifestamente excessiva, além de afrontar a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Outrossim, embora a Lei nº 9.656/98 exclua, em regra, a cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI), a jurisprudência consolidada excepciona dessa regra os medicamentos injetáveis que necessitem de supervisão, os quais não são considerados de uso estritamente domiciliar. Na hipótese dos autos, o medicamento Enoxoparina/Clexane é de uso injetável, não sendo considerado de uso domiciliar. Assim, comprovada a ilicitude da recusa, resta analisar os pedidos de reparação. Neste sentido: APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ANTICOAGULANTE CLEXANE (ENOXOPARINA SÓDICA). SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N.ºS 211 E 340 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL. ADVENTO DA LEI Nº 14.454/22, QUE ALTERA A LEI Nº 9.656/1998, PERMITINDO A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU TRATAMENTO DE SAÚDE NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELOS PLANOS DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO ARTIGO 10, VI, DA LEI Nº 9.656/98. DECISÃO PROFERIDA PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP NO SENTIDO DA LICITUDE DA EXCLUSÃO, NA SAÚDE SUPLEMENTAR, DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR, SALVO OS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS (E CORRELACIONADOS), A MEDICAÇÃO ASSSISTIDA (HOME CARE) E OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. MEDICAMENTOS INJETÁVEIS QUE NÃO SÃO CONSIDERADOS DE USO DOMICILIAR. PRECEDENTES. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE ENSEJA O DEVER DE INDENIZAR. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA N.º 339 DESTA EGRÉGIA CORTE. FIXAÇÃO NO MONTANTE DE R$ 5.000,00. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE, ALÉM DOS PARÂMETROS DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL EM CASOS ANÁLOGOS. RECURSO PROVIDO. (0823134-85.2023.8.19.0204 - APELAÇÃO. Des(a). FRANCISCO DE ASSIS PESSANHA FILHO - Julgamento: 07/05/2025 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL)) O dano material está consubstanciado no documento de ID 117264809, que comprova a despesa para aquisição do fármaco em caráter emergencial. Sendo indevida a negativa de cobertura, é dever da ré ressarcir a autora pelos gastos que teve de arcar para dar início ao tratamento indispensável à sua saúde e à do nascituro. O dano moral, por sua vez, é manifesto. A recusa não representou um mero dissabor decorrente de inadimplemento contratual. A autora, em estado de extrema vulnerabilidade física e emocional, grávida e com um histórico de duas perdas gestacionais anteriores pela mesma patologia (id.117264817), viu-se desamparada no momento em que mais precisava da proteção contratual, sendo compelida a buscar o Judiciário para garantir um tratamento adequado a sua saúde e de seu filho, o que extrapola o mero aborrecimento, configurando lesão a direito da personalidade e ensejando o dever de compensar. Ademais, a condenação por danos morais deve assumir também uma feição diferenciada, em razão do seu caráter nitidamente punitivo pedagógico, com a finalidade de coibir futuras práticas abusivas a que os consumidores eventualmente estejam sujeitos. Desta forma, no intuito de punir e educar a parte ré, para que repense o trato com seus clientes e as suas atividades como um todo, há que se atribuir à indenização ora postulada o caráter punitivo pedagógico que, usualmente, a ela não está atrelado. Os danos morais serão arbitrados com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, os quais, como é cediço, não podem constituir uma forma de enriquecimento para o ofendido. Assim, fixo a indenização por danos morais em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para o fim de: a) TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida na decisão de ID 117292096, para CONDENAR a parte ré, na obrigação de fazer consistente no fornecimento do medicamento ENOXOPARINA 60mg à autora, na quantidade e pelo período indicados em prescrição médica; b) CONDENAR a parte ré a restituir à parte autora a quantia comprovadamente paga, referente ao valor despendido com a aquisição do medicamento, sobre o qual incidirá atualização monetária a partir do desembolso e juros de mora a contar da citação; e c) CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescidos de juros a partir da citação e atualização monetária na forma da súmula 97 do E. TJRJ e súmula 362 do STJ. A condenação deverá ser corrigida monetariamente pelo IPCA e os juros calculados com base na taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, na forma do art. 406, (sec) 1º do CC/2002, com redação dada pela Lei nº 14.905 /2024. Por fim, condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação. Publique-se. Intimem-se.
