Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 4ª Vara da Fazenda Pública do DF Fórum Desembargador Joaquim de Sousa Neto (Fórum VERDE) SAM Norte, Lote M, Bloco 1, Sala 207, 2º andar, Brasília/DF Cartório Judicial Único - 1ª a 4ª Vara da Fazenda Pública Telefone: (61) 3103-4321 // Email: [email protected] Processo: 0712685-13.2025.8.07.0014 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: H. S. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: ERIKA SALLES DA SILVA REQUERIDO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação ajuizada por H. S. D. S., menor, em desfavor do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF, por meio da qual pretende a condenação do requerido ao custeio de sessões de fonoaudiologia, na quantidade e periodicidade prescritas pelo médico especialista, enquanto perdurar a necessidade do tratamento; além de danos morais no valor de R$ 10 mil. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que tem necessidade de realização de tratamento fonoaudiológico. Diz que vinha fazendo regularmente as sessões, de forma contínua. Afirma que o INAS/DF limita o tratamento a 48 sessões por ano. Alega que essa restrição não tem fundamento legal. Sustenta que a negativa de cobertura fere a boa-fé objetiva. Aduz ser necessário garantir o direito a saúde, sendo obrigação do plano de saúde custear o tratamento. Acrescenta que a recusa do plano lhe causou danos morais. Originariamente, a ação foi distribuída para a Vara Cível do Guará, que declinou da competência em favor da 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do Distrito Federal (ID 258841427). A 5ª Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública declinou da competência em favor das outras Vara da Fazenda Pública porquanto a autora não pretende a obtenção de um serviço de saúde pública, fornecido pelo SUS e regulamentado pela Lei 8.080/1990. A decisão de ID 259329656 deferiu a gratuidade de Justiça e o pedido de tutela de urgência para determinar ao INAS/DF que autorize a realização de sessões de fonoaudiologia pela requerente, conforme prescrição médica, sem a limitação definida na DUT, observadas as condições de custeio estabelecidas no regulamento. Citado, o INAS/DF ofertou contestação (ID 266165736). Alega que é autarquia distrital sob regime especial, criado pela Lei Distrital nº 3.831/2006 e dotado de personalidade jurídica de direito público. Afirma que o plano GDF-SAÚDE opera sob a modalidade de autogestão, mediante a qual a própria entidade pública organiza e administra o sistema de saúde para seus servidores e dependentes, sem qualquer finalidade lucrativa. Salienta o afastamento do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do STJ. Afirma que para o diagnóstico de CID F80, a DUT do INAS/DF prevê cobertura de 48 (quarenta e oito) sessões por ano civil, que coincide com os parâmetros mínimos de referência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para casos análogos. Aduz a inexistência de dano moral indenizável. Salienta que eventual decisão que obrigue o INAS/DF ao fornecimento de sessões extras deve consignar a coparticipação regulamentar de 50%. Requer a improcedência total dos pedidos. Réplica no ID 269264363. Intimado, o INAS manifestou desinteresse na produção de novas provas (ID 271224539). Em ID 287432567, o Ministério Público manifestou pela necessidade de regularização do feito, mediante a juntada de autorização específica para a representação da parte autora, tendo a decisão de ID 272016879 esclarecido acerca da incapacidade provisória da autora, circunstância que justifica a representação processual nos moldes adotados. O Ministério Público oficiou pela procedência parcial da ação, com acolhimento dos pedidos deduzidos na inicial para que o INAS/DF seja condenado: 1 - a dar cobertura as sessões de fonoaudiologia para a menor Autora, observando-se a sua co-participação; 2 - ao pagamento de indenização por danos morais, em valor a ser arbitrado (ID 287432567). A seguir, vieram os autos conclusos. FUNDAMENTAÇÃO A respeito do quadro clínico da autora, o relatório médico ID 258831799 informa o seguinte: A paciente, encontra-se em terapia fonoaudiológica, com duas sessões semanais com duração de 30 minutos cada, necessitando dar continuidade ao tratamento para que se tenha um bom prognóstico. A avaliação fonoaudiológica consistiu na análise quanto as capacidades cognitivas, habilidades sociais e níveis de comunicação (entrevista com a mãe, minha interação com ela, interação e manipulação da criança com objetos e brinquedos). Foi utilizado o álbum fonoarticulatório para verificar os sons da fala, os fonemas presentes, ausentes e/ou distorcidos, onde apresenta algumas trocas e omissões assistemáticas. Quanto à fala e linguagem, foi observado que Helena apresenta intenção comunicativa, compreensão para ordens complexas e uma boa expressão e produção da linguagem oral. Helena faz contato visual durante o diálogo e indagações. É possível observar que Helena mantém ritmo e prosódia quando canta algumas músicas, reproduzindo de forma compreensível o que é cantado, podendo assim identificar a música. Em alguns momentos, demonstra-se dispersa, sendo necessário que a chame para voltar à atividade. A conduta fonoaudiológica é sugestiva de terapia de fala, da linguagem e para treinamento auditivo. É importante ressaltar a participação da família e a assiduidade do paciente nas sessões terapêuticas. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE). O Decreto 46632/2024 regula a Lei Distrital 3831/2006 e determina que o Regulamento do GDF SAÚDE será definido por meio de ato da Presidência do INAS, após aprovação pelo Conselho de Administração. Nesses termos, foi baixada a Portaria 107, de 24/10/2025, contendo o novo Regulamento do GDF SAÚDE. A respeito da cobertura, assim dispõe o Regulamento: CAPÍTULO II DAS COBERTURAS ESPECÍFICAS Seção I Da Assistência Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Art. 10. As assistências ambulatorial e hospitalar com obstetrícia compreenderão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive de urgência ou emergência, definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde (TABGDFSAÚDE), amparados pelas Diretrizes de Utilização (DUT), realizados na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada, dentro da área de abrangência e atuação, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, à exceção dos casos definidos neste Regulamento. (...) Art. 11. Somente serão cobertas as despesas que tenham sido realizadas com observância, cumulativamente, das seguintes condições: I - a partir da data da efetivação da adesão; II - com a utilização dos serviços definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde (TABGDFSAÚDE), amparados pelas Diretrizes de Utilização (DUT), quando assim requererem, e respeitados os mecanismos de regulação; e III - com prestadores de serviços contratados, credenciados ou referenciados do INAS. Subseção I Da Assistência Ambulatorial Art. 12. A assistência ambulatorial será prestada em caráter eletivo e, nas situações de urgência ou emergência, limitada a atendimentos realizados em consultórios, ambulatórios ou demais unidades credenciadas, sem necessidade de internação hospitalar, conforme definidos e listados na TABGDFSAÚDE e observadas as Diretrizes de Utilização (DUT), incluindo as seguintes coberturas: I - consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas e centros de especialidades, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM); II - consultas/sessões não cumulativas, exclusivamente quando preenchidos os critérios e quantidades descritos na DUT, com: a) fisioterapeuta; b) fonoaudiólogo; (...) Parágrafo único. A cobertura ambulatorial não inclui internação hospitalar, nem procedimentos diagnósticos ou terapêuticos que, embora prescindam de internação, exijam permanência em ambiente hospitalar por período superior a 12 (doze) horas consecutivas ou envolvam suporte de unidades críticas, como unidade de terapia intensiva ou similar. Art. 13. A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, a conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição terapêutica, caracterizando, assim, um ato médico completo, concluído ou não em um único período de tempo e, quando necessário, retorno para apreciação dos exames e tomada de decisão da conduta médica. Parágrafo único. A consulta médica terá retorno, sem pagamento, quando houver necessidade de exames complementares que não possam ser apreciados na primeira consulta, caso em que o ato terá continuidade para sua finalização, de acordo com os prazos definidos em edital de credenciamento. As Diretrizes de Utilização – DUT do GDF SAÚDE assim dispõem sobre a cobertura para tratamento fonoaudiológico: 50000586 a 50000632-Fonoaudiologia 1. Cobertura de 24 sessões por ano civil, quando preenchido PELO MENOS UM dos seguintes critérios: a) taquifemia (linguagem precipitada) (CID F.98.6); b) pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); c) pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07); d) pacientes com transtornos hipercinéticos - TDAH (CID F90); e) dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48); f) pacientes com apneia de sono (G47.3); g) pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20); h) pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27); i) pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0); j) pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0). 2. Cobertura de 48 sessões por ano civil, quando preenchido PELO MENOS UM dos seguintes critérios: a) pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5); b) pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1, CID F80.2; CID F80.9); c) pacientes com disfagia nos casos em que haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13); d) pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0); e) pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe, pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe, carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3); f) pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004; g) pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79). 3. Cobertura de 96 sessões por ano civil, quando preenchido PELO MENOS UM dos seguintes critérios: a) pacientes portadores de Implante Coclear, b) pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso; c) pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); d) pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0). 4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura é de 12 sessões por ano civil. Como se vê, o regulamento prevê cobertura para tratamento fonoaudiológico, com limitação ao número de sessões por período anual. Não obstante a previsão do regulamento, é certo que, segundo as disposições estabelecidas pela ANS, não deve haver limitação ao número sessões de terapias como fonoaudiologia aos beneficiários de planos de saúde. Tal orientação restou acolhida na jurisprudência do STJ: RECURSO ESPECIAL. PREQUESTIONAMENTO. AUSÊNCIA. SÚMULA 211/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL. PEDIASUIT. BOBATH. HIDROTERAPIA. TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. (...) 4. Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. (...) (REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025.) Nesse quadro, não deve ser considerada válida a limitação imposta pelo regulamento do GDF SAÚDE, restando impositivo o reconhecimento da probabilidade do direito alegado, a fim de garantir a continuidade do tratamento prescrito à requerente. Cabe salientar que o relatório médico acostado aos autos evidencia a necessidade de continuidade do tratamento especializado, apontando expressamente que a paciente realiza duas sessões semanais de fonoaudiologia e necessita prosseguir com a terapia para obtenção de prognóstico favorável e evolução adequada de seu desenvolvimento. Desse modo, a procedência do pedido é medida que se impõe. Danos morais No tocante à indenização por dano moral, a pretensão não merece acolhimento. O dano moral está intimamente ligado à dignidade da pessoa humana. Na lição de Maria Celina Bodin de Moraes (“Danos à Pessoa Humana: uma leitura civil-constitucional dos danos morais”, 2003, Renovar, p. 132-133), o dano moral tem como causa a injusta violação a uma situação jurídica subjetiva extrapatrimonial, protegida pelo ordenamento jurídico através da cláusula geral de tutela da personalidade que foi instituída e tem sua fonte na Constituição Federal, em particular e diretamente decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana – o qual também é identificado com o princípio genérico de respeito à dignidade humana. A prestigiada autora acrescenta que a dignidade se encontra fundada em quatro substratos e, por isso, corporificada no conjunto dos princípios da igualdade, liberdade, integridade psicofísica e solidariedade. Sempre que houver ofensa relevante a esses valores, inevitavelmente, estar-se-á diante de hipótese de dano de natureza imaterial. No caso em análise, nota-se que o pleito indenizatório da demandante se baseia exclusivamente na alegação de que a recusa em autorizar o tratamento de fonoaudiologia lhe ocasionou danos aos seus direitos de personalidade. Contudo, o acervo probatório não conduz à conclusão pela existência de danos morais. Apenas a negativa do réu ao pedido de tratamento de fonoaudiologia, com fundamento na DUT do INAS, por si só, não indica conduta abusiva da entidade, o que denota a inviabilidade do reconhecimento de indenização por danos morais. Com isso, não há, portanto, dano moral a ser reparado. DISPOSITIVO Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para condenar o INAS/DF ao cumprimento de obrigação de fazer consistente no custeio de sessões de fonoaudiologia, na quantidade e periodicidade prescritas pelo médico especialista, conforme relatório médico de ID 258831799, observadas as condições de custeio estabelecidas no regulamento do GDF SAÚDE-DF. Em decorrência, resolvo o mérito nos termos do art. 487, I, CPC. Considerando a sucumbência recíproca, condeno a autora a arcar com metade das custas processuais. Sem custas para o INAS/DF por ser isento. Quanto aos honorários sucumbenciais, são fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, na forma do art. 85, § 3º, I, do CPC, a serem repartidos pelo seguinte critério: a) caberá a autora arcar com metade da despesa em favor do advogado do requerido; e b) caberá ao INAS o pagamento da outra metade da despesa em favor do patrono da autora. Fica vedada a compensação de honorários, conforme art. 85, § 14, do CPC. Em relação a autora, observe-se, contudo, o art. 98, § 3º, do CPC. Dispensado o reexame necessário, conforme art. 496, § 3º, do CPC. Dê-se vista ao Ministério Público. Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se os autos. P. R. I. BRASÍLIA, DF, 8 de outubro de 2026 16:25:02. ROQUE FABRICIO ANTONIO DE OLIVEIRA VIEL Juiz de Direito
