Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO PARÁ 5ª Vara Cível e Empresarial de Belém PROCESSO: 0866180-94.2025.8.14.0301 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAFAELA DA SILVA FRANCO REQUERIDO: AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA Nome: AMAZONIA PLANOS DE SAUDE LTDA Endereço: Travessa Nove de Janeiro, 1295, São Brás, BELéM - PA - CEP: 66060-575 SENTENÇA Vistos. Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada por Rafaela da Silva Franco em face de Amazônia Planos de Saúde Ltda, partes devidamente qualificadas nos autos. A autora narra na petição inicial (ID 148189308) e na posterior emenda (ID 148377382) que é beneficiária do plano de saúde comercializado pela requerida e obteve indicação médica para a realização de cirurgia bariátrica. Afirma que a operadora negou a cobertura do procedimento sob a justificativa de que a paciente se encontra em período de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Requer a concessão da tutela de urgência para a imediata autorização da cirurgia, confirmando-se a obrigação ao final, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais oriundos da negativa. A tutela de urgência foi deferida por este Juízo (p. 76-81), determinando-se à operadora a imediata autorização e o respectivo custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora. A requerida informou o cumprimento da medida liminar. Regularmente citada, a operadora ré apresentou contestação (ID 154018491). Defende, em síntese, a licitude da recusa administrativa, argumentando que a beneficiária omitiu doença preexistente no momento da contratação do plano. Sustenta que essa omissão legitima a aplicação da cláusula de Cobertura Parcial Temporária (CPT), com restrição de cobertura para a referida patologia pelo prazo de 24 meses. Alega a inexistência de ato ilícito e o descabimento da indenização por danos morais, requerendo a improcedência total dos pedidos. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 158468703), refutando as alegações de omissão intencional e reiterando a abusividade da negativa diante da urgência do quadro clínico, pugnando pelo acolhimento integral da exordial. Intimadas a especificar provas, a parte ré peticionou requerendo o julgamento antecipado do mérito (p. 188), por tratar-se de matéria eminentemente de direito e de prova documental já carreada aos autos. A parte autora, por sua vez, deixou decorrer o prazo sem manifestação (Certidão p. 189). Vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Decido. Da Obrigação de Fazer A relação jurídica estabelecida entre as partes ostenta natureza de consumo. Aplica-se ao contrato o Código de Defesa do Consumidor, em harmonia com a Lei nº 9.656/98, conforme diretriz firmada pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A controvérsia central reside na licitude da recusa de cobertura da cirurgia bariátrica postulada pela autora. A operadora requerida defende a regularidade da negativa sob o argumento de que a obesidade constitui doença preexistente, atraindo a incidência da cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT) pelo prazo de 24 meses. Embora a legislação autorize a estipulação de prazos de carência e de CPT para lesões preexistentes, tais restrições não subsistem diante de quadros que demandem intervenção imediata. Nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, hipóteses em que o prazo máximo de carência é reduzido para 24 horas, em conformidade com o que preconiza a Súmula 597 do STJ. No caso dos autos, o pedido de cirurgia (ID 148191947) e os laudos médicos apresentados demonstram a necessidade e a urgência da intervenção bariátrica para obstar o agravamento das comorbidades que acometem a paciente. Caracterizada a urgência do tratamento, a invocação do cumprimento de CPT para negar o custeio revela-se abusiva. A conduta frustra a própria finalidade do contrato de assistência à saúde e impõe desvantagem exagerada à consumidora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à abusividade da negativa nesse cenário: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA CONFIGURADA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INDENIZAÇÃO MANTIDA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO CONFIGURADA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Agravo interno interposto por Unimed Uberaba Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. contra decisão que negou provimento ao recurso especial. A parte agravante alega violação dos arts. 1.022 do CPC/2015, 11 e 35-C da Lei n. 9.656/1998, sustentando a legitimidade da negativa de cobertura para cirurgia bariátrica durante o período de carência contratual, além da inexistência de urgência no procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de negativa de prestação jurisdicional por omissão no acórdão recorrido; e (ii) avaliar a legitimidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual, além da condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não se configura a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, pois o Tribunal de origem julgou integralmente a lide e apresentou fundamentação clara e suficiente para a solução da controvérsia. A mera insatisfação da parte com o resultado do julgamento não caracteriza omissão sanável por embargos de declaração. 4. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz das disposições do Código de Defesa do Consumidor, que proíbe cláusulas abusivas que inviabilizem o tratamento integral de patologias. 5. O Tribunal de origem constatou, com base em relatórios médicos, a urgência da cirurgia bariátrica indicada para tratar a obesidade mórbida da paciente, determinando o afastamento da carência contratual nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998. 6. A jurisprudência do STJ pacifica que, em situações de urgência ou emergência, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, ainda que durante o período de carência contratual (Súmula n. 83/STJ). 7. […] IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp n. 2.168.835/MG, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 24/2/2025, DJEN de 28/2/2025.) Comprovada a urgência médica e transcorrido o prazo legal de 24 horas de carência aplicável à espécie, o afastamento da restrição contratual é medida que se impõe. Em consequência, o direito à saúde e à preservação da integridade física da beneficiária deve prevalecer. Por conseguinte, a conversão da tutela de urgência anteriormente deferida (p. 76-81) em provimento jurisdicional definitivo é medida imperativa, consolidando a obrigação da operadora ré de autorizar e custear integralmente a cirurgia bariátrica e os materiais inerentes ao procedimento. Dos Danos Morais O pedido de indenização por danos morais, contudo, não comporta acolhimento. Para a configuração do dano moral, exige-se a demonstração de efetiva lesão aos direitos da personalidade do indivíduo, não bastando a ocorrência de frustrações ou dissabores inerentes ao cotidiano. No âmbito das relações contratuais, a jurisprudência é firme no sentido de que o mero inadimplemento ou a divergência na interpretação de cláusulas não enseja, por si só, o dever de indenizar. No caso concreto, a recusa da operadora de saúde fundou-se na aplicação de cláusula contratual de Cobertura Parcial Temporária (CPT), motivada pela compreensão de que a obesidade da autora consistia em doença preexistente à contratação do plano. Trata-se de hipótese em que a negativa derivou de dúvida razoável quanto à extensão da cobertura e à interpretação estrita dos termos pactuados, não restando evidenciada má-fé ou intuito deliberado de prejudicar a consumidora. O STJ consolidou o entendimento de que divergências contratuais não presumem o dano moral, exigindo-se prova de agravamento efetivo da condição de saúde do paciente: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. QUESTÕES SUFICIENTEMENTE APRECIADAS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRIBUNAL DE ORIGEM. MEROS ABORRECIMENTOS E DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Constatada a apreciação, de modo fundamentado, de todas as questões relevantes discutidas pela parte autora, ainda que contrariamente às suas pretensões, não há que se falar em negativa de prestação jurisdicional. 2. A revisão das conclusões do Tribunal de origem quanto à ausência de dano moral, por não haver vislumbrado agravamento do estado de saúde da parte autora, mas apenas negativa de cobertura fundada em divergência de interpretação contratual e meros aborrecimentos, demandaria reexame do conjunto fático-probatório, a atrair a aplicação da Súmula 7 do STJ. 3. A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, quando fundada em cláusula contratual controvertida, não configura, por si só, dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade. Precedentes. 4. Recurso especial conhecido em parte e não provido. (REsp n. 2.159.771/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025, DJEN de 27/11/2025.) Embora a situação vivenciada pela autora tenha gerado inegável apreensão, a controvérsia não extrapolou os limites do mero aborrecimento decorrente de divergência contratual. Ademais, a pronta concessão e o cumprimento da tutela de urgência (p. 76-81) mitigaram os reflexos da negativa administrativa, não havendo demonstração nos autos de que a recusa inicial tenha provocado agravamento severo no quadro clínico da paciente a ponto de justificar a reparação extrapatrimonial pleiteada. Portanto, ausente a comprovação de ofensa anormal aos atributos da personalidade, impõe-se a improcedência do pedido indenizatório. Dispositivo Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na petição inicial por Rafaela da Silva Franco em face de Amazônia Planos de Saúde Ltda, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida às p. 76-81, tornando definitiva a obrigação de fazer imposta à operadora ré, consistente em autorizar e custear integralmente a realização da cirurgia bariátrica (gastroplastia laparoscópica) e os materiais necessários indicados pelos médicos assistentes. b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, consoante os fundamentos delineados na fundamentação. Em virtude da sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Condeno, outrossim, ao pagamento de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, devendo cada parte arcar com metade desse valor em favor do patrono da parte adversa (art. 85, §2º, do CPC), vedada a compensação (§14). A exigibilidade de tais verbas em relação à parte autora fica suspensa, por ser beneficiária da justiça gratuita, a teor do art. 98, §3º, do CPC. Transitada em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com as baixas e anotações de estilo. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Belém, 10 de março de 2026 GISELE MENDES CAMARÇO LEITE Juíza de Direito Titular da 5ª Vara Cível e Empresarial SERVIRÁ A PRESENTE, COMO MANDADO, CARTA E OFÍCIO (PROVIMENTO N° 003/2009 - CJRMB). Para ter acesso aos documentos do processo, basta acessar o link abaixo e informar a chave de acesso. QR-Code da Petição Inicial Aponte a Câmera do celular ou aplicativo de leitura de QR-Code para ler o conteúdo. Link: http://pje-consultas.tjpa.jus.br/pje-1g-consultas/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam? CHAVES DE ACESSO: Documentos associados ao processo T�tulo Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 25071016494257500000137021180 RG e CPF Documento de Identificação 25071016494276000000137021183 Comp Resid Documento de Comprovação 25071016494293200000137021184 CTPS Documento de Comprovação 25071016494309400000137021185 Procuracao_assinado Instrumento de Procuração 25071016494325900000137021188 Carteirinha Plano Rafaela Documento de Comprovação 25071016494342800000137021189 Endoscopia Documento de Comprovação 25071016494364600000137021191 ESPIROMETRIA Documento de Comprovação 25071016494382300000137021192 Exames CORTISOL APOS DEXAMETASONA Documento de Comprovação 25071016494410000000137021194 Exames Laboratoriais Documento de Comprovação 25071016494426100000137021196 Laudo Cardiologista Atualizado Documento de Comprovação 25071016494448300000137021197 LAUDO CARDIOLOGISTA Documento de Comprovação 25071016494502200000137021203 LAUDO ENDOCRINOLOGISTA 02 Documento de Comprovação 25071016494524300000137021205 LAUDO ENDOCRINOLOGISTA Documento de Comprovação 25071016494542600000137021207 LAUDO NUTROLOGO Documento de Comprovação 25071016494564000000137021208 LAUDO PNEUMOLOGISTA Documento de Comprovação 25071016494581300000137021209 LAUDO PSICOLOGO - VIGENTE Documento de Comprovação 25071016494609300000137021211 LAUDO USG Documento de Comprovação 25071016494633800000137021212 Negativa Plano Documento de Comprovação 25071016494652700000137021216 Pedido de cirurgia Documento de Comprovação 25071016494676400000137021218 PROTOCOLO CIRURGIA - AMAZONIA Documento de Comprovação 25071016494733600000137021219 RECEITAS Documento de Comprovação 25071016494767300000137021221 Decisão Decisão 25071114534064100000137067276 Emenda a Inicial Petição 25071415445127100000137190087 1 Processo Administrativo Completo Documento de Comprovação 25071415445155200000137190088 2 Novo Laudo Médico Atualizado Documento de Comprovação 25071415445287400000137190089 Certidão Certidão 25071509355665300000137224373 Decisão Decisão 25071712413531900000137427384 Citação Citação 25071712413531900000137427384 Petição Petição 25072110271954500000137596925 Diligência Diligência 25072910051974800000138139442 Habilitação nos autos Petição 25073012203827900000138275020 Procuração - Plano de Saúde Amazônia Instrumento de Procuração 25073012203871500000138275026 CNPJ - Plano Amazônia Documento de Identificação 25073012203911400000138275028 Contrato social - Plano Amazônia Documento de Identificação 25073012203942500000138277480 Petição Petição 25073118141521100000138425861 Doc. 1 - Autorização de Cotação de OPME-Rafaela da Silva Franco Documento de Comprovação 25073118141551100000138425862 Doc. 2 - Autorização-Rafaela da Silva Franco Documento de Comprovação 25073118141581700000138425863 Doc. 3 - Cumprimento da Liminar - Rafaela da Silva Franco Documento de Comprovação 25073118141609200000138425864 Contestação Contestação 25080815272986800000138954159 Doc.1. Contrato-Plano de Saúde-rafaela da Silva franco Documento de Comprovação 25080815273017800000138954160 Doc.2. Declaração de Saúde-Rafaela da Silva Franco Documento de Comprovação 25080815273235500000138954161 Doc.3. Negativa Plano-Rafaela da Silva Franco Documento de Comprovação 25080815273316100000138954162 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 25091612593061300000141533571 Ato Ordinatório Ato Ordinatório 25091612593061300000141533571 Réplica à Contestação Contestação 25100710524571600000143016025 Certidão Certidão 25111109445914900000145261012 Despacho Despacho 25120513513026500000146842733 Petição Petição 25121014412046700000147091960 Certidão Certidão 26012717344005300000149243565
