Inteiro teor
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Vigésima Segunda Vara Cível de Brasília Número do processo: 0767837-85.2025.8.07.0001 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: A. K. C. T. Q. REPRESENTANTE LEGAL: SILVIA TAKEUTI QUINTELLA REQUERIDO: BRADESCO SAUDE S/A SENTENÇA Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido cumulado de indenização por danos morais, movida por ANDRÉ KAZUO COSTA TAKEUTI QUINTELLA, menor impúbere, em desfavor da BRADESCO SAÚDE S/A, partes qualificadas. Em suma, narra o autor, menor com atuais quinze anos de idade, que seria segurado de plano de saúde operado pela requerida, tendo sido diagnosticado com deficiência do hormônio do crescimento (hipopituitarismo), o que resultaria em estatura inferior aos parâmetros médios de desenvolvimento etário. Assevera que, diante de tal quadro, teria sido prescrito tratamento com hormônio do crescimento (somatropina), em doses injetáveis. Relata que, a despeito da imprescindibilidade do medicamento solicitado, a requerida teria negado o seu fornecimento, ao argumento de que não disporia de cobertura contratual. Diante da imprescindibilidade do tratamento, requereu a concessão de provimento antecipatório, a fim de que fosse determinado o custeio e fornecimento do medicamento, na forma preconizada pelo médico responsável. Em sede exauriente, para além da confirmação da referida medida, pugnou pela condenação da requerida ao pagamento de indenização a título de composição de danos morais, que reputa experimentados, estimada em R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Instruiu a inicial com os documentos de ID 260328886 a ID 260331149 e de ID 261140124 a ID 261140125, tendo postulado a gratuidade de justiça, deferida em ID 260434874. Por força da decisão de ID 261148430, restou indeferida a tutela liminar de urgência. Citada, a requerida ofertou a tempestiva contestação de ID 265333734, que instruiu com os documentos de ID 265333742 a ID 265333740. Abstendo-se de suscitar preliminares, sustentou que o procedimento, cuja cobertura vindica a parte autora, não estaria a demandar custeio, uma vez que não se faria abrangido pelo rol de cobertura mínima, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Defendeu, assim, a ausência de configuração de ato ilícito de sua parte, pugnando, com tais fundamentos, pelo reconhecimento da improcedência da pretensão deduzida. Oportunizada a manifestação em réplica, a parte autora quedou inerte (ID 268786989). Tendo sido facultada a especificação de provas, as partes não postularam a produção de acréscimo. Em ID 268858002, decisão saneadora, que assentou o cabimento do julgamento antecipado da lide. O Ministério Público, em parecer final (ID 268958806), oficiou pelo reconhecimento da procedência da pretensão. Os autos vieram conclusos. Eis a breve suma do processado. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos moldes do artigo 355, inciso I, do CPC, eis que a questão jurídica versada, eminentemente de direito, tem seu aspecto fático suficientemente elucidado pelos elementos informativos coligidos aos autos, sendo despicienda a produção de qualquer suprimento probatório adicional. Não havendo questões prefaciais ou prejudiciais pendentes de apreciação, e, presentes os pressupostos e as condições indispensáveis ao exercício do direito de ação, avanço ao exame meritório da causa. No caso, cumpre destacar, de início, que o verbete sumular de n° 608, editado pelo Superior Tribunal de Justiça, assentou não ser aplicável o microssistema consumerista às relações contratuais havidas com as entidades de autogestão, modalidade de administração que não vem a ser adotada pela ré. Assim, a matéria ventilada nos autos versa sobre relação jurídica estabelecida sob a regência do CDC, devendo, pois, ser solvida à luz dos princípios que informam e disciplinam o microssistema específico, sem prejuízo da supletiva incidência das normas de Direito Civil e de regência específica da matéria, em eventual diálogo de fontes. Fixada tal premissa, verifico que se mostra incontroversa a existência da relação jurídica entre as partes, diante da documentação trazida aos autos e da ausência de impugnação relacionada a tal aspecto. A controvérsia transita, portanto, por sindicar a legitimidade da negativa do custeio, fundada na alegação de que o tratamento reclamado, prescrito pelo médico que assiste o paciente, estaria à margem da cobertura legal e contratual. Com a juntada dos relatórios médicos (ID 260331145 e ID 261140124), firmados pelo médico responsável, constata-se que o paciente, menor então com quatorze anos de idade, apresentaria evolução com baixa velocidade de crescimento, em quadro compatível com deficiência de hormônio do crescimento, a demandar terapia hormonal. Em sua recusa de custeio, amparou a requerida a negativa de cobertura na existência de previsão legal e contratual de exclusão, já que o procedimento não teria previsão no rol de procedimentos da agência reguladora responsável, à luz das diretrizes de uso, o que veio a reafirmar em contestação (ID 265333734 – págs. 4 e seguintes). Contudo, em primeiro plano, o fato de não estar o tratamento expressamente nominado na listagem de procedimentos de saúde da ANS não seria causa bastante, de per se, a amparar a negativa manifestada, tendo em vista a natureza não exaustiva do mencionado rol, preconizada pela Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, § 13º, incluído pela Lei n. 14.454/2022, que assim vem a dispor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído pela Lei nº 14.454, de 2022) Na hipótese, a solicitação médica, acostada em ID 261140124, veicula exposição em que, à luz de critérios técnicos, a eficácia do tratamento e a indicação ao caso do paciente vem a ser suficientemente fundamentada. Verifica-se, portanto, que resta sinalizada a comprovação da eficácia do tratamento, a determinar, por força do disposto no art. 10, § 13º, I, da Lei nº 9.656/98, a cobertura pelo plano de saúde. Ademais, do exame do Anexo I da Resolução nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que institui o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura obrigatória, que o hormônio do crescimento consubstanciaria procedimento terapêutico previsto, o que evidencia a insubsistência da negativa manifestada pela ré, derrogando, ademais, eventual previsão contratual de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar. Ademais, do necessário sopesamento entre os princípios, valores e direitos fundamentais, havidos como filtros indissociáveis de subsistência e validade das condições contratuais avençadas e dos regramentos administrativos eventualmente erigidos pelas agências reguladoras, deve-se conferir primazia, no caso em apreciação, aos direitos que residem no plexo de valores irradiados do valor fundante da dignidade da pessoa humana. Dessa forma, a conduta tendente a negar ao usuário acesso ao mecanismo necessário ao tratamento indicado implica, por via obliqua, no esvaziamento do objeto contratual e na própria exclusão, sem fundamento legítimo, de cobertura da doença, a contrastar, na forma já assinalada, com a boa-fé objetiva que deve permear os negócios jurídicos. A esse respeito, há muito se encontra sedimentado o entendimento, no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, de que as operadoras não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde (STJ - AREsp 1034533 DF 2016/0331956-9, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Publicação: DJ 15/02/2017). Dessa forma, conclui-se que a negativa de cobertura, na espécie, configura ato ilícito (de fundo contratual), o que conduz à procedência da pretensão deduzida em face da prestadora, a título de obrigação de fazer. Assevere-se, nesse tópico, que a cobertura deverá se dar por meio da rede credenciada/conveniada à requerida, não se atrelando a fornecedor específico e subsistindo o dever de custeio enquanto perdurar a prescrição médica, retroagindo a obrigação à data da requisição de cobertura (23/12/2025 – ID 261140125). Pontuado tal aspecto, relacionado à fixação da responsabilidade, de fundo contratual, imputável à prestadora, passo ao exame da pretensão indenizatória. Pleiteia a parte autora, cumulativamente, a condenação da operadora requerida ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em razão da aflição psicológica e da situação de angústia, vivenciadas por força da injustificada negativa de cobertura do tratamento médico prescrito. É incontestável o abalo à integridade psicológica, experimentado pelo requerente, derivado da situação de sobrelevada vulnerabilidade a que esteve submetido, em cenário de incerteza e risco quanto aos desdobramentos do seu quadro de saúde. Tal gravosa situação - de risco para a integridade física e de ofensa à incolumidade psicológica da parte autora - não se verificaria (ou mesmo teria reduzida sua repercussão), caso tivesse a ré atuado de forma adequada na prestação de seus serviços, que se mostraram gravosamente deficitários, em conduta que culminou, diante da situação fática concretamente examinada, por atingir, com relevância, direitos personalíssimos. A atitude da ré, para além de atingir as legítimas expectativas do contratante, colocado em situação de evidente vulnerabilidade, mostrou-se relevante e com suficiente aptidão para atingi-lo, de forma gravosa, em suas esferas de tutela da integridade física e psicológica, acarretando abalo imaterial relevante e passível de compensação. A conduta omissiva ilícita, caracterizadora de falha grave na prestação do serviço contratado (ainda que não se reconheça a relação de consumo), a afrontar, com relevância, a dignidade do usuário do plano de saúde, além do nexo de causalidade, a atrelar tais requisitos, se acham, nesse contexto, incontroversos. Especificamente no que toca aos danos extrapatrimoniais, entende a doutrina, de forma uníssona, corroborada pela jurisprudência, que tais abalos, circunscritos à esfera anímica do indivíduo, existiriam in re ipsa, ou seja, o seu reconhecimento estaria a prescindir de prova concreta, uma vez que adviriam de ofensa afeta à esfera intangível dos direitos da personalidade, provocada pela conduta omissiva ilícita. A conduta da ré, na espécie, ensejou gravame que desborda, à evidência, os limites do mero dissabor, vindo a atingir direitos afetos à personalidade, notadamente no que se refere à tutela da integridade física e psicológica. Sendo nítida a prática do ato ilícito, perpetrado mediante conduta omissiva e injustificada, configurado o dano e presente o nexo de causalidade, impõe-se o dever de compensar, tendo em vista o disposto nos artigos 186 e 927, caput, ambos do Código Civil. Em relação ao valor devido a título de compensação pelos gravames extrapatrimoniais, impende prestigiar, à luz do caso concreto, os critérios apontados pela doutrina e jurisprudência, condensados e permeados pelos princípios da proporcionalidade, razoabilidade e adequação. Com isso, deve a indenização ser arbitrada de modo a cumprir seu dúplice desiderato, consistente na necessidade de se compensar – consideradas a extensão e a gravidade do dano - o gravame imaterial suportado, aliada à função pedagógica da condenação, que visa a sancionar e desestimular, por parte da ré, a recidiva, exortando-a a agir com boa fé e presteza em hipóteses assemelhadas e subsequentes. Forte em tais balizas, e, consideradas as condições econômicas da parte ofensora, o grau de responsabilidade, a gravidade e a extensão dos danos suportados, informado ainda pelo princípio que veda o enriquecimento sem causa fixo a compensação, pelos danos extrapatrimoniais suportados, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em arremate, diante dos fatos noticiados em ID 269000713, pontuo que, não tendo sido deferida a tutela liminar de urgência, o eventual ressarcimento das despesas havidas, pela parte requerente, com o custeio do tratamento, verificadas a partir de 23/12/2025, consubstanciará medida passível de adoção nesta sede mediante conversão da obrigação em perdas e danos, a ser levada a efeito em etapa executiva. Ao cabo do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos, para: a) Condenar a operadora requerida em obrigação de fazer, consistente em autorizar a cobertura e promover o custeio do tratamento, nos moldes da manifestação firmada pelo médico responsável (ID 261140124 e ID 260331145); b) Condenar a ré ao pagamento, a título de compensação pelos danos extrapatrimoniais, do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente (IPCA – CCB, art. 389) desde a presente data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros mensais de mora, pela taxa legal (CCB, art. 406), desde a citação. Por conseguinte, resolvo o processo, com apreciação do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Diante da sucumbência, arcará a ré com o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que na forma do artigo 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% (dez por cento) do valor de R$ 42.440,00 (quarenta e dois mil quatrocentos e quarenta reais), o qual, à luz do valor atribuído à causa e do conteúdo da presente sentença, corresponde ao proveito econômico obtido com a demanda. Sentença datada e registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se, observando-se a intervenção do Ministério Público. Transitada em julgado, observadas as cautelas de praxe, dê-se baixa e arquivem-se. *documento datado e assinado eletronicamente pelo(a) Magistrado(a).
