Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA (ALCOOLISMO GRAVE). INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. REDE NÃO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE EXCEPCIONAL. ART. 12, VI, DA LEI Nº 9.656/98. QUADRO CLÍNICO CRÍTICO. LIMITAÇÃO DO CUSTEIO AOS VALORES DA TABELA DA OPERADORA. EQUILÍBRIO CONTRATUAL PRESERVADO. COPARTICIPAÇÃO DE 50% APÓS O 30º DIA. TEMA REPETITIVO 1.032 DO STJ. MANUTENÇÃO INTEGRAL DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Trata-se de Apelação Cível contra sentença que julgou parcialmente procedente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. O autor, beneficiário do plano de saúde, alegou necessidade de internação urgente por alcoolismo grave, apontando inadequação da rede credenciada oferecida pela operadora para realizar o tratamento recomendado. O juízo de primeiro grau determinou o custeio da internação em clínica não credenciada, limitando os valores aos praticados na rede credenciada e aplicando coparticipação de 50% a partir do 30º dia de internação. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em examinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear a internação em clínica não credenciada quando a rede própria, consoante arguido pelo autor, não oferece tratamento adequado imediatamente. III. Razões de Decidir 3. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, vedando a exclusão de tratamento prescrito quando a doença está coberta pelo plano (Súmula 608 do STJ). 4. Conforme Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, o custeio de internação em rede não credenciada é obrigatório em situações de urgência se a rede própria não oferecer tratamento equivalente de forma imediata. 5. Muito embora a operadora tenha se insurgido contra a clínica indicada pelo autor, afirmando existir outro estabelecimento apto a promover o seu tratamento dentro da rede credenciada, não comprovou que o estabelecimento indicado se adequa às necessidades do postulante. 6. Ao limitar a condenação aos valores da tabela da operadora, bem como ao determinar o custeio, por parte do autor, de 50% a partir do 30º dia de internação, o juízo preservou o equilíbrio atuarial do plano. IV. Dispositivo e Tese 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear internação em clínica não credenciada quando a rede própria não oferece tratamento adequado de forma imediata, e é legítima a aplicação da coparticipação de 50% a partir do trigésimo dia de internação em conformidade com a regulamentação vigente." Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, art. 373, II; STJ, Tema 1032. ACÓRDÃO: