Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8124496-73.2025.8.05.0001 Órgão Julgador: 15ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: B. A. D. J. e outros Advogado(s): RODRIGO AMORIM PEREIRA DO NASCIMENTO (OAB:BA49974) REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678) SENTENÇA B.A.D.J. menor impúbere, neste ato representada por sua genitora SUELI ALMEIDA DE JESUS, devidamente qualificadas nos autos, por meio de advogado legalmente constituído, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, aduzindo, para acolhimento do pleito, os fatos e fundamentos jurídicos articulados na petição inicial de ID 509257665. Narrou a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde da ré e que, há cerca de seis meses, vinha apresentando quadro de dor crônica no tornozelo esquerdo, com piora progressiva e limitação funcional para atividades básicas do dia a dia. Asseverou que foi submetida a exames e a tratamento conservador com uso de anti-inflamatórios, analgésicos, relaxantes musculares, corticoide de depósito e opioides, sem melhora relevante, tendo recebido indicação médica de procedimento cirúrgico para evitar agravamento da lesão e prevenir sequelas articulares mais graves. Sustentou, outrossim, que, ao solicitar administrativamente a cobertura do tratamento, a operadora negou parcialmente a autorização, recusando a maior parte dos procedimentos e materiais indicados. Pugnou, assim, pela inversão do ônus da prova, além da concessão da gratuidade da justiça. Ademais, pleiteou pela antecipação de tutela, para impelir a ré a autorizar e custear integralmente a intervenção cirúrgica e os insumos necessários. Por derradeiro, requereu a condenação da requerida ao pagamento de R$ 25.000,00(-), a título de indenização por danos morais. Ao ID 509323222, foi deferido o pleito emergencial, determinando-se que a requerida autorize e custeie a realização das cirurgias de tenoplastia, sinovectomia, lesão ligamentar ao nível do tornozelo; reconstrução ou reforço ligamentar artroscópico; osteocondroplastia, estabilização,ressecção e/ou plastia - videoartroscopia de joelho, bem como, todos os materiais e a internação necessários para a realização do procedimento, em hospital e através de profissional credenciados. Na mesma oportunidade, foi concedida a gratuidade e invertido o ônus da prova. Ao ID. 509517684, manifestou-se o Ministério Público. Ao ID. 511897889, manifestou-se a parte autora, alegando o descumprimento da medida liminar. Ao ID. 513023341, a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE apresentou contestação, na qual sustenta a legalidade da negativa de cobertura baseada no resultado de Junta Médica, procedimento este regulamentado pela RN nº 424/2017 da ANS para dirimir divergências técnico-assistenciais; esclarece que o parecer do médico desempatador (Dr. Helio Antonio Mitsui) foi parcialmente desfavorável à proposta terapêutica, concluindo pela ausência de pertinência de determinados materiais e procedimentos que não encontrariam respaldo nas patologias documentadas ou configurariam dupla cobrança. Afirma que a conduta da operadora pauta-se no estrito cumprimento do contrato e das normas reguladoras, preservando o equilíbrio econômico-financeiro e o princípio do mutualismo, sob pena de onerosidade excessiva à massa de beneficiários. Aduz que o Judiciário deve observar o dever de deferência às decisões técnicas das agências reguladoras; e, por fim, pugna pela total improcedência dos pedidos, defendendo a validade das cláusulas limitativas e a soberania do parecer técnico conclusivo da junta. Aos IDs 514328626 e 514328627, foram juntadas informações de 2º grau relativas ao Agravo de Instrumento nº 8044731-56.2025.8.05.0000, interposto pela ré, inclusive a decisão proferida no referido recurso, por meio da qual foi indeferido o pedido de efeito suspensivo recursal. Na sequência, ao ID 517662268, intimou-se a ré para comprovar o cumprimento da obrigação de fazer estabelecida. Ao ID. 519064088, a requerida pleiteou dilação de prazo para comprovação do cumprimento da medida antecipatória. Posteriormente, manifestou-se informando o cumprimento da obrigação de fazer (ID. 519756774). Réplica adensada ao ID. 520539753. Ao ID. 524433456, manifestou-se o Parquet. Ao ID. 526588346, a parte autora requereu a antecipação do julgamento. Ao ID. 539281478, anunciou-se o julgamento antecipado da lide, com posterior anuência da requerente (ID. 540180155). Parecer ministerial adensado ao ID. 542381912. É O RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. A controvérsia estabelecida nos autos repousa sobre a obrigatoriedade de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde ré, do procedimento cirúrgico para tratamento de dor crônica no tornozelo, conforme prescrição médica, incluindo a integralidade dos materiais cirúrgicos específicos (OPMEs) solicitados pela equipe assistente, recursos considerados essenciais para o tratamento da patologia. A operadora ré sustenta a inexistência de obrigação contratual ou legal de custear os materiais específicos solicitados, alegando que submeteu a divergência à Junta Médica prevista na RN 424 da ANS, cujo parecer concluiu pela impertinência técnica de materiais e procedimentos solicitados para o tratamento da moléstia. Em contrapartida, a parte autora trouxe aos autos acervo probatório documental (IDs. 509257672, 509257673, 509257674) consubstanciado em laudos médicos e relatórios especializados, os quais demonstram de forma inequívoca a necessidade dos procedimentos e materiais nos moldes solicitados para a preservação de sua saúde, integridade funcional e qualidade de vida, evidenciando que a intervenção transcende o caráter meramente paliativo, configurando-se como tratamento médico essencial para a correção de patologia com repercussões sistêmicas graves, incluindo dor intensa e comprometimento das atividades cotidianas. DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E DA VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR A controvérsia posta em juízo deve ser dirimida com fulcro nos princípios basilares que norteiam o microssistema de proteção ao consumidor, notadamente a vulnerabilidade do consumidor, a harmonização dos interesses dos participantes das relações de consumo e a boa-fé objetiva que deve presidir todas as relações contratuais. Imperioso reconhecer que a saúde suplementar, para além de sua natureza empresarial privada, desempenha inegável função social no sistema de saúde brasileiro. Com efeito, tendo em vista as limitações orçamentárias e estruturais do Sistema Único de Saúde (SUS) para atender integralmente toda a população com a celeridade e especificidade que determinados tratamentos demandam, tem-se verificado crescente busca por assistência médica suplementar como alternativa viável para garantir o acesso tempestivo e adequado aos cuidados de saúde. Nesse contexto, as operadoras de planos de saúde assumem papel complementar ao sistema público, não podendo se furtar ao cumprimento de sua função social mediante interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou negativas infundadas de cobertura, sob pena de frustrar a legítima expectativa do consumidor que, ao contratar o plano de saúde, busca justamente a segurança de ter acesso aos tratamentos necessários à preservação de sua saúde e dignidade. No caso concreto, essa função social assume ainda maior relevância diante da condição de infante, grupo hipervulnerável que merece proteção especial nas relações de consumo e no Poder Judiciário. DA PRIMAZIA DO ATO MÉDICO O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça constitui norte interpretativo para a solução da presente demanda. Conforme assentado pela 3ª Turma do STJ no paradigmático REsp 668.216-SP, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente", não podendo a seguradora "substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato". Tal orientação jurisprudencial amolda-se perfeitamente ao caso em tela. A operadora ré, ao questionar a necessidade do procedimento ou dos materiais cirúrgicos específicos prescritos para os procedimentos, arroga-se indevidamente a prerrogativa de avaliar e determinar a adequação terapêutica, usurpando competência que é exclusiva do profissional médico que acompanha o paciente. Os laudos médicos acostados aos autos demonstram de forma cristalina a imprescindibilidade dos procedimentos e materiais nos moldes solicitados, especialmente quanto aos materiais específicos, recursos essenciais para o tratamento eficaz da dor crônica severa e para a prevenção do agravamento do quadro clínico da autora. Assim, não cabe à operadora, desprovida de habilitação técnica e do conhecimento específico do quadro clínico da autora, substituir-se ao juízo médico para impor limitações que podem comprometer o êxito do tratamento e, em última análise, colocar em risco a saúde e integridade física da consumidora, conduta que viola frontalmente os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato de assistência à saúde. Ademais, mostra-se irrelevante eventual conclusão de junta médica ou parecer administrativo da operadora que negue a indicação dos materiais/procedimentos específicos solicitados, uma vez que resta incontroversa a necessidade de realização dos procedimentos nos moldes prescritos pelo médico assistente, profissional habilitado que acompanha diretamente o caso e possui conhecimento técnico-científico e vivência clínica do quadro apresentado pela paciente. Por derradeiro, não pode o Poder Judiciário chancelar condutas que transformem o contrato de plano de saúde em instrumento de frustração das legítimas expectativas do consumidor. O autor, ao contratar e pagar regularmente o plano de saúde com cobertura hospitalar, tem o direito líquido e certo de receber o tratamento necessário para o tratamento da sua moléstia, incluindo todos os materiais e dispositivos necessários ao êxito terapêutico, desde que observados os limites legais e jurisprudenciais correlatos. Nesse diapasão, interpretação em sentido contrário significaria esvaziar a própria razão de ser da assistência privada à saúde, transformando-a em mera promessa, desprovida de efetividade prática quando o consumidor dela mais necessita. Cumpre colacionar julgado análogo à razão de decidir: Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO PREVISTO ROL ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA . FORNECIMENTO DISPOSITIVO. OPME. REGISTRO ANVISA. RECUSA DE COBERTURA . INDEVIDA. 1. Os procedimentos descritos nos Anexos da RN 465/2021 são de cobertura obrigatória. 2 . A cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) é obrigatória se ligada ao ato cirúrgico, se não incorrer nas hipóteses de exclusão do art. 17 da RN 465/2021, se tiver registro válido na Anvisa e a indicação de utilização do manual for compatível com o procedimento prescrito. 3. Negou-se provimento ao recurso. (TJ-DF 07464845720238070001 1903492, Relator.: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, Data de Julgamento: 07/08/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 23/08/2024) DO DANO MORAL INDENIZÁVEL: No caso concreto, evidencia-se a configuração do dano moral in re ipsa, o qual decorre da própria prática ilícita verificada nos autos, consubstanciada na negativa indevida de cobertura integral do procedimento cirúrgico prescrito à autora, em situação clínica que demandava intervenção célere ante a piora do quadro clínico da paciente. A recusa injustificada à realização de procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo médico assistente, em momento de vulnerabilidade acentuada, ultrapassa o mero aborrecimento e atinge direitos fundamentais da personalidade, dispensando prova específica do abalo moral sofrido. O STJ firmou entendimento neste sentido: "A concepção atual da doutrina orienta-se no sentido de que a responsabilização do agente causador do dano moral opera-se por força do simples fato de violação (damnum in re ipsa). Verificado o evento danoso surge a necessidade de reparação, não havendo que se cogitar da prova do prejuízo, se presentes os pressupostos legais para que haja a responsabilidade civil (nexo de causalidade e culpa)" (STJ - 4ª T. - REL CESAR ASFOR ROCHA - RT 746/183.) Não se pode olvidar, ainda, que é firme o entendimento da jurisprudência pátria no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento indispensável, especialmente em casos de risco à vida ou à saúde do paciente, configura hipótese de dano moral indenizável, por ultrapassar o mero inadimplemento contratual e atingir frontalmente direitos da moldura personalíssima do indivíduo. Faz-se oportuno colacionar fração de julgado: Apelação - Plano de saúde - Recursa de fornecimento de Opme (próteses, órteses e materiais especiais) para a realização de ato cirúrgico - Materiais inerentes ao ato - Aplicação das disposições do Código de Defesa do Consumidor - Exclusão de cobertura - Conduta ilícita - Procedimento necessário ao restabelecimento da saúde da paciente - Precedentes do STJ e desta C. Câmara - A recusa ilegítima e abusiva do procedimento (materiais) por parte do fornecedor lesiona direito da personalidade do consumidor segurado, relacionado à integridade psíquica, extrapolando o plano do chamado "mero dissabor" - Dano moral "in re ipsa" (jurisprudência do STJ) - Indenização fixada no importe de R$ 6.000,00 - Atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade - Recurso da Autora parcialmente provido - Recurso da Ré desprovido. (TJ-SP - AC: 10135091620218260011 SP 1013509-16 .2021.8.26.0011, Relator.: Luiz Antonio Costa, Data de Julgamento: 29/06/2022, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022) No que tange ao valor da indenização a ser arbitrado, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 259.816 - Rio de, Janeiro, DJU 27.11.2000, p. 171, salientou que o "(...) arbitramento deve ser feito com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao nível socioeconômico da parte autora e, ainda, ao porte econômico da ré, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso". De igual forma, em julgado paradigmático, a Ministra Nancy Andrighi, quando da apreciação do REsp. 355.392, fixou critérios identificadores para a quantificação do dano moral, a saber: DANO MORAL. REPARAÇÃO. CRITÉRIOS PARA FIXAÇÃO DO VALOR. CONDENAÇÃO ANTERIOR, EM QUANTIA MENOR.Na fixação do valor da condenação por dano moral, deve o julgador atender a certos critérios, tais como nível cultural do causador do dano; condição sócio-econômica do ofensor e do ofendido; intensidade do dolo ou grau da culpa (se for o caso) do autor da ofensa; efeitos do dano no psiquismo do ofendido e as repercussões do fato na comunidade em que vive a vítima. Ademais, a reparação deve ter fim também pedagógico, de modo a desestimular a prática de outros ilícitos similares, sem que sirva, entretanto, a condenação de contributo a enriquecimentos injustificáveis. Verificada condenação anterior, de outro órgão de imprensa, em quantia bem inferior, por fatos análogos, é lícito ao STJ conhecer do recurso pela alínea c do permissivo constitucional e reduzir o valor arbitrado a título de reparação. Recurso conhecido e, por maioria, provido. (REsp 355.392/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Rel. p/ Acórdão Ministro CASTRO FILHO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/03/2002, DJ 17/06/2002, p. 258) (grifei) Neste diapasão, a fixação do montante indenizatório deve ter por parâmetros: as condições econômicas da vítima, da ofensora, o grau de responsabilidade, a extensão do dano, a finalidade da sanção reparatória e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, revelando-se o valor de R$ 8.000,00, razoálvel para a indenização no caso. Isto posto, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES OS PLEITOS, formulados por B.A.D.J. representada por SUELI ALMEIDA DE JESUS, contra SUL AMERICA SEGURADORA DE SAUDE S.A., extinguindo o feito, com resolução de mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: a) ratificar a decisão concessiva da tutela de urgência (ID. 509323222), tornando-a definitiva, sem prejuízo da apuração de eventual descumprimento em sede de cumprimento de sentença para fins de aplicação das astreintes e efetivação da medida a ser autuado por dependência, a fim de possibilitar a remessa dos autos ao Segundo Grau para julgamento de eventual apelação interposta; b) condenar a acionada ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no importe de R$8.000,00(-), corrigido monetariamente pelo IPCA a partir do arbitramento, incidindo juros de mora desde a citação, conforme o disposto no art. 406, §1º, do Código Civil (redação introduzida pela Lei nº 14.905/24) (SELIC - IPCA). Condeno a empresa ré, ainda, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, no percentual de 15% (-) sobre o valor da condenação, nos termos do disposto no §2º, do art. 85, do CPC. Certificado acerca do trânsito em julgado, arquivem-se os autos, oportunamente, com baixa. P.I. Intime-se o Ministério Público. SALVADOR/BA, 07 de abril de 2026. Daniela Pereira Garrido Pazos Juízade Direito Auxiliar
