Ementa
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DE DEPENDENTE QUÍMICO. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR ATÉ 30º DIA. NÃO PROVIMENTO.I. CASO EM EXAME1. APELAÇÃO INTERPOSTA CONTRA SENTENÇA QUE CONDENOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A CUSTEIO INTEGRAL DE DESPESAS DE INTERNAÇÃO DE PACIENTE EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, ATÉ 30º DIA, DEVIDO A NEGATIVA TÁCITA DA SEGURADORA EM OFERECER TRATAMENTO NECESSÁRIO EM TEMPO HÁBIL. A REQUERIDA APELOU, ALEGANDO NÃO SER OBRIGADA A CUSTEAR TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE NA OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INTEGRAL DA INTERNAÇÃO PRESCRITA AO PACIENTE EM ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO, ATÉ O 30º DIA, DIANTE DA RECUSA TÁCITA DA OPERADORA EM OFERECER TRATAMENTO ADEQUADO. III. RAZÕES DE DECIDIR3. A DOCUMENTAÇÃO APRESENTADA NOS AUTOS, INCLUINDO RECLAMAÇÃO REGISTRADA NA ANS, DEMONSTRA QUE A OPERADORA RECUSOU TACITAMENTE A AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO NA REDE PRÓPRIA, APESAR DA URGÊNCIA E GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DO AUTOR.4. O CONTRATO ENTRE AS PARTES PREVÊ COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ALÉM DISSO, O ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998 IMPÕE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA MESMO FORA DA REDE CREDENCIADA, QUANDO COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DESTA.5. AS CLÍNICAS POSTERIORMENTE APRESENTADAS PELA OPERADORA DE SAÚDE NÃO TIVERAM COMPROVAÇÃO DE ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DO TRATAMENTO.6. A JURISPRUDÊNCIA DO E. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA REFORÇA QUE O CUSTEIO É DEVIDO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, COMO A AUSÊNCIA DE SERVIÇO CREDENCIADO DISPONÍVEL E A NATUREZA EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO, ALINHANDO-SE AOS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. RECURSO DESPROVIDO.TESE DE JULGAMENTO: “1. CUSTEIO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA É DEVIDO EM CASOS DE EMERGÊNCIA, QUANDO COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE PRÓPRIA. 2. A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA LEGITIMA A BUSCA POR ATENDIMENTO ALTERNATIVO E O CONSEQUENTE DEVER DE REEMBOLSO.”LEGISLAÇÃO CITADA: LEI Nº 9.656/1998, ART. 35-C.CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ART. 1º, III. CÓDIGO CIVIL, ART. 421.CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, ART. 47.CPC, ART. 85, § 11; ART. 178, I.JURISPRUDÊNCIA CITADA: STJ, AGINT NO ARESP Nº 1.909.527/RN, REL. MIN. MARIA ISABEL GALOTTI, QUARTA TURMA, J. 09/05/2022, DJE DE 12/05/2022. ART. 1007 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ 259,08 - (GUIA GRU NO SITE http://www.stj.jus.br) - RESOLUÇÃO STJ/GP N. 2 DE 1º DE FEVEREIRO DE 2017; SE AO STF: CUSTAS R$ 1.157,59 - GUIA GRU COBRANÇA - FICHA DE COMPENSAÇÃO - (EMITIDA ATRAVÉS DO SITE www.stf.jus.br ) E PORTE DE REMESSA E RETORNO R$ 156,90 - GUIA FEDTJ - CÓD 140-6 - BANCO DO BRASIL OU INTERNET - RESOLUÇÃO N. 875, DE 23 DE JUNHO DE 2025 DO STF. Os valores referentes ao PORTE DE REMESSA E RETORNO, não se aplicam aos PROCESSOS ELETRÔNICOS, de acordo com o art. 3º, inciso II, da RESOLUÇÃO N. 833, DE 13 DE MAIO DE 2024 DO STF. - Advs: Marcio Antonio Ebram Vilela (OAB: 112922/SP) - Glaciane Pereira dos Santos (OAB: 369713/SP) - Andrea Amadio Saraiva (OAB: 191395/SP) - 4º andar