Ementa
CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MOVIDA POR ORLANDO CONTRA FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA, JULGADA PROCEDENTE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LITOTRIPSIA INTRACORONÁRIA (BALÃO SHOCKWAVE). ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. URGÊNCIA. RECUSA ABUSIVA. REEMBOLSO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO IMPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pela parte ré contra sentença de procedência a qual a condenou ao reembolso das despesas, relativas ao uso de cateter balão para litotripsia intracoronária e honorários médicos, custeadas pelo paciente autor, além do pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00. 2. A ação é proposta por beneficiário idoso, portador de doença arterial coronariana grave, que custeia integralmente o procedimento após negativa de cobertura pelo plano de saúde, fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS. 3. A parte ré pugna pela reforma da sentença a fim de julgar improcedentes os pedidos autorais, afastando-se a condenação ao reembolso das despesas referentes ao procedimento, por ausência de previsão no rol da ANS e não atendimento aos requisitos fixados pelo STF na ADI 7.265/2025, bem como afastando a condenação ao pagamento de danos morais, por inexistência de ato ilícito ou abuso de direito por parte da apelante. Subsidiariamente, pede a minoração da indenização fixada. II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) verificar a existência de obrigação de fazer por parte do plano de saúde referente ao custeio/reembolso do tratamento requerido pelo autor; (ii) averiguar se, na hipótese, a negativa de cobertura para tratamento de saúde é capaz de ensejar reparação a título de danos morais, aferindo-se também a razoabilidade do quantum fixado. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A parte recorrente fundamenta a negativa na taxatividade do rol da ANS, alegando ausência de previsão expressa e ausência de comprovação científica suficiente, nos termos dos critérios fixados pelo STF na ADI 7.265/2025. Contudo, a argumentação não se sustenta diante das provas constantes dos autos, as quais demonstram a imprescindibilidade do procedimento. 6. O relatório médico descreve lesão coronária obstrutiva grave, calcificação severa e falha das técnicas convencionais, indicando a litotripsia intracoronária como única alternativa eficaz para preparar o vaso e permitir angioplastia segura. Não foi demonstrada a existência de substituto terapêutico previsto no rol que atenda ao caso. 7. Estão presentes os requisitos previstos na Lei nº 14.454/2022, a qual impõe cobertura obrigatória quando houver comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgãos técnicos nacionais ou internacionais. O balão Shockwave possui registro ativo na ANVISA e conta com robusta evidência clínica, incluindo estudos DISRUPT CAD e análises de segurança reconhecidas internacionalmente. 8. A jurisprudência do TJDFT e do STJ consolidou-se no sentido de que, havendo patologia coberta, não pode o plano de saúde limitar o método terapêutico indicado pelo médico assistente, especialmente em casos de urgência. A ausência de previsão específica no rol não afasta a obrigatoriedade de cobertura quando preenchidos os requisitos legais e técnicos. 9. A negativa injustificada em contexto de urgência expõe o beneficiário a risco de vida, viola o princípio da boa-fé objetiva e frustra a legítima expectativa contratual. O comportamento da apelante configura prática abusiva, impondo a manutenção da sentença quanto ao reembolso integral das despesas. 10. O dano moral está configurado. A recusa de cobertura gera sofrimento extraordinário ao paciente idoso com doença grave, obrigando-o a custear tratamento de alto valor de forma urgente. A jurisprudência do STJ reconhece ser a recusa indevida, especialmente em situações de vulnerabilidade, ensejando, portanto, reparação pelo abalo psicológico experimentado. 11. O valor fixado em R$ 5.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, possui caráter compensatório e pedagógico e está em linha com precedentes do TJDFT para casos similares. Não se evidencia motivo para redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Recurso improvido. Sentença mantida integralmente. Majoração dos honorários advocatícios, de 10% para 12%, sobre o valor da condenação. Teses de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS quando houver indicação médica expressa, comprovação científica de eficácia e inexistência de alternativa terapêutica adequada, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa indevida em contexto de urgência configura dano moral indenizável. 3. Mantém-se o valor fixado quando observados os critérios de proporcionalidade e razoabilidade." ______________________________________________ Dispositivos relevantes citados: art. 10, §13, da Lei n° 14.454/22; art. 10, VII, da Lei n. 9.656/98. Jurisprudência relevante citada: STJ EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; AgInt no AREsp: 1953880 RJ 2021/0250943-7, T3 - Terceira Turma, DJe 02/06/2022; AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe 18/06/2021; AgInt no AREsp 1681636/SC, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 24/09/2020; TJDFT 0702381-74.2024.8.07.0018, Relator(a): Lucimeire Maria da Silva, 5ª Turma Cível, DJe: 04/11/2024; 0742097-62.2024.8.07.0001, Relator(a): Arquibaldo Carneiro Portela, 6ª Turma Cível, publicado no DJe: 03/11/2025; 0768158-75.2025.8.07.0016, Relator(a): Edilson Enedino Das Chagas, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 10/12/2025, publicado no DJe: Invalid date; 0734599-12.2024.8.07.0001, Relator(a): Mauricio Silva Miranda, 7ª Turma Cível, publicado no DJe: 14/11/2025; 0751502-59.2023.8.07.0001, Relator(a): Carlos Pires Soares Neto, 1ª Turma Cível, publicado no DJe: 21/08/2024.