Ementa
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LEGITIMIDADE PASSIVA DE COOPERATIVA LOCAL DO SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE COOPERATIVAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS POR MÉDICO ASSISTENTE. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. TRATAMENTO A SER REALIZADO, PREFERENCIALMENTE, NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL EM CASO DE INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAMEAGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE, EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA. A AGRAVANTE SUSTENTA ILEGITIMIDADE PASSIVA, AFIRMANDO QUE O CONTRATO FOI CELEBRADO COM OUTRA COOPERATIVA DO SISTEMA UNIMED, ALÉM DE ALEGAR IMPOSSIBILIDADE ADMINISTRATIVA E FINANCEIRA DE CUSTEAR O TRATAMENTO, INEXISTÊNCIA DE RECUSA E NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DA COBERTURA À REDE CREDENCIADA.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ TRÊS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: I) DEFINIR SE A UNIMED MACEIÓ POSSUI LEGITIMIDADE PARA FIGURAR NO POLO PASSIVO DA DEMANDA, APESAR DE O CONTRATO TER SIDO FIRMADO COM OUTRA COOPERATIVA DO SISTEMA; II) ESTABELECER SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL INDICADO PARA MENOR COM TEA; E III) DETERMINAR SE O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR.III. RAZÕES DE DECIDIR1. AS COOPERATIVAS INTEGRANTES DO SISTEMA UNIMED ATUAM EM REGIME DE INTERCOOPERAÇÃO E SE APRESENTAM AO CONSUMIDOR COMO UMA REDE INTEGRADA DE ABRANGÊNCIA NACIONAL, O QUE AUTORIZA O RECONHECIMENTO DA LEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA LOCAL COM FUNDAMENTO NA TEORIA DA APARÊNCIA E NA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS INTEGRANTES DO SISTEMA.2. A RELAÇÃO JURÍDICA ENTRE BENEFICIÁRIO E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE É REGIDA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, IMPONDO INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR E VEDANDO CLÁUSULAS QUE RESTRINJAM INDEVIDAMENTE O ACESSO AO TRATAMENTO MÉDICO NECESSÁRIO.3. COMPROVADA POR RELATÓRIO MÉDICO A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INTENSIVO PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA, REVELA-SE ABUSIVA A RECUSA DE COBERTURA PELA OPERADORA, POIS COMPETE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR O MÉTODO TERAPÊUTICO ADEQUADO AO PACIENTE.4. A RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 ESTABELECE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TERAPIAS INDICADAS PARA BENEFICIÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, INCLUSIVE TEA, DEVENDO O PLANO OFERECER PRESTADORES APTOS À EXECUÇÃO DO MÉTODO INDICADO.5. O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO SER UTILIZADO PARA RESTRINGIR O TRATAMENTO PRESCRITO QUANDO DEMONSTRADA SUA NECESSIDADE CLÍNICA.6. O CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR NÃO INTEGRA O OBJETO TÍPICO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, POR NÃO SE TRATAR DE SERVIÇO MÉDICO PRESTADO EM AMBIENTE CLÍNICO NEM CONSTAR COMO COBERTURA OBRIGATÓRIA, INEXISTINDO DEVER DE CUSTEIO PELA OPERADORA.7. O TRATAMENTO DEVE SER REALIZADO, PREFERENCIALMENTE, NA REDE CREDENCIADA INDICADA PELA OPERADORA, SENDO ADMITIDO O CUSTEIO OU REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS QUANDO COMPROVADA A INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE PRESTADORES HABILITADOS NA REDE.8. ESTÃO PRESENTES OS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, DIANTE DA VEROSSIMILHANÇA DO DIREITO E DO RISCO À SAÚDE DA MENOR, NÃO HAVENDO IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA MEDIDA, POIS EVENTUAL IMPROCEDÊNCIA FUTURA ADMITE RECOMPOSIÇÃO PATRIMONIAL.IV. DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 1º, III, 5º, XXXV, 6º E 196; CDC, ARTS. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO, 47 E 51; CPC/2015, ARTS. 300 E 1.019; LEI Nº 12.764/2012; RN ANS Nº 539/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO ARESP 852.868/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, J. 22.04.2024; STJ, AGINT NO AGINT NO ARESP 1.633.512/SP, REL. MIN. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, 3ª TURMA, J. 12.04.2021; STJ, RESP 2.064.964/SP, REL. MIN. NANCY ANDRIGHI, 3ª TURMA, J. 20.02.2024; STJ, AGINT NO RESP 2.113.334/SC, REL. MIN. HUMBERTO MARTINS, 3ª TURMA, J. 09.12.2024; STJ, AGINT NO RESP 1.876.553/SP, REL. MIN. RAUL ARAÚJO, 4ª TURMA, J. 05.06.2023; TJAL, AI Nº 0800226-67.2025.8.02.0000, REL. DES. ORLANDO ROCHA FILHO, 4ª CÂMARA CÍVEL, J. 12.03.2025. . - Advs: Nathália de Carvalho Brilhante da Nóbrega (OAB: 11133/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - Juliana Meneses Souza Morais (OAB: 17275/AL) - 319