Inteiro teor
GABINETE DA 17ª VARA CÍVEL DE FORTALEZA (SEJUD 1º Grau)Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães, nº 220, Água Fria - CEP 60811-690, Fone: (85) 3108-0396, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 3085184-51.2025.8.06.0001 Apensos: [] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Fornecimento de insumos, Tutela de Urgência, Fornecimento de medicamentos] Requerente: M. C. F. S. e outros Requerido: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por M. C. F. S., menor impúbere, neste ato representada por sua genitora, SABRINA SOUSA FIRMINO SANTOS, em face de UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, todos devidamente qualificados nos autos. As requerentes narram, em sua petição inicial (ID 176588706), que a autora menor, com apenas 10 (dez) anos de idade, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida e foi diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1, uma condição crônica e autoimune. Afirmam que, em razão da instabilidade de seu quadro clínico e do difícil controle glicêmico, o médico endocrinologista que a acompanha prescreveu, em caráter de urgência, o uso contínuo de insulinas específicas (Insulina Asparte - Fiasp e Insulina Degludeca - Tresiba), bem como do sistema de monitoramento contínuo de glicose Freestyle Libre, incluindo seus respectivos insumos, como sensores, agulhas e lancetas (IDs 176591303 e 176591305). Sustentam que, apesar da clara indicação médica sobre a imprescindibilidade do tratamento para a manutenção da saúde e prevenção de complicações graves e irreversíveis, a operadora de saúde requerida negou a cobertura administrativa dos insumos solicitados, sob a justificativa de que não constariam no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme documento de negativa (ID 176591295). Em virtude da recusa, a família da autora viu-se obrigada a arcar com os elevados custos do tratamento, conforme comprovantes de despesas anexados (IDs 176591323, 176592578, 176592593 e 176592598). Diante disso, pleitearam a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida fornecesse imediatamente todos os medicamentos e insumos prescritos, e, no mérito, a confirmação da medida, a condenação da ré à obrigação de fazer de forma contínua, ao ressarcimento dos danos materiais e ao pagamento de indenização por danos morais. Postularam, ainda, os benefícios da justiça gratuita e a prioridade na tramitação processual. Inicialmente, este Juízo indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 176676582), sob o fundamento de que os medicamentos e equipamentos solicitados, por serem de uso domiciliar, estariam excluídos da cobertura obrigatória, nos termos do artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Inconformada, a parte autora interpôs agravo de instrumento (processo nº 3017803-29.2025.8.06.0000), ao qual foi concedido efeito suspensivo ativo por meio de decisão monocrática (IDs 178112003 e 178378422). A referida decisão determinou que a operadora de saúde agravada fornecesse o tratamento e os medicamentos prescritos no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a requerida, UNIMED FORTALEZA, informou o cumprimento da decisão liminar (ID 178628122) e apresentou contestação (ID 179807687). Em sua defesa, impugnou a concessão da justiça gratuita à parte autora. No mérito, sustentou, em síntese, a legalidade da recusa, argumentando a ausência de obrigatoriedade de cobertura para medicamentos e insumos de uso domiciliar, a não inclusão do sensor Freestyle Libre no rol da ANS, a ausência de evidências científicas sobre a superioridade do tratamento em relação às terapias convencionais e a taxatividade do referido rol. Defendeu, ainda, a ausência dos requisitos para a tutela de urgência e a inexistência de ato ilícito a justificar a condenação por danos materiais ou morais. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID 186707849), refutando os argumentos da defesa e reiterando os termos da inicial, defendendo a abusividade da negativa de cobertura e a natureza exemplificativa do rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022. O Ministério Público manifestou-se nos autos, requerendo vista após o exercício do contraditório (ID 177448462). Instadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 193551922), ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide (IDs 197065926 e 197371534). Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do CPC, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes estão suficientemente comprovados por meio da prova documental já produzida, sendo desnecessária a produção de outras provas. DA IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA A ré impugna, em sede de contestação, a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte autora. Contudo, a impugnação é genérica e não apresenta qualquer elemento concreto capaz de afastar a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência firmada pela representante legal da menor (Id 176591276). O artigo 99, § 2º, do CPC estabelece que o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais. O § 3º do mesmo artigo estabelece que se presume verdadeira a alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural. O ônus de desconstituir tal presunção recai sobre a parte que impugna o benefício, a qual deve trazer provas robustas da capacidade financeira da parte adversa, o que não ocorreu no presente caso. Ademais, a natureza da demanda, que envolve o custeio de tratamento médico de alto e contínuo valor, já corrobora a alegação de que as despesas processuais poderiam comprometer o sustento familiar, que já se encontra onerado pelos gastos com a saúde da menor. Dessa forma, rejeito a impugnação e mantenho a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte autora. DO MÉRITO A controvérsia central da presente demanda reside em definir se a operadora de plano de saúde tem o dever de custear o tratamento prescrito à autora menor, portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, consistente no fornecimento das insulinas Fiasp e Tresiba e do sistema de monitoramento contínuo de glicemia Freestyle Libre com seus insumos, ainda que para uso domiciliar e não expressamente listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A relação jurídica entre a beneficiária do plano de saúde e a operadora é, inegavelmente, uma relação de consumo, o que atrai a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Tal entendimento está pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça por meio do enunciado da Súmula 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Sob essa ótica, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC), sendo consideradas nulas de pleno direito aquelas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV, do CDC). No caso em tela, a doença que acomete a autora - Diabetes Mellitus Tipo 1 - possui cobertura contratual. A recusa da operadora não se refere à doença em si, mas aos meios indicados pelo médico assistente como necessários para o seu tratamento eficaz e seguro. A jurisprudência pátria, em especial a do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, 3º Turma, DJe de 30/11/2017), é firme no sentido de que, havendo cobertura para a patologia, é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento, procedimento, material ou medicamento essencial para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Em outras palavras, a operadora pode definir as doenças que serão cobertas, mas não pode limitar ou interferir no tipo de terapêutica que será empregada pelo médico, que é o profissional habilitado para tal escolha. Negar o fornecimento dos insumos e medicamentos prescritos, sob o argumento de exclusão contratual ou não previsão no rol da ANS, representa uma restrição que esvazia o próprio objeto do contrato, que é a garantia da assistência à saúde. Tal prática viola a função social do contrato e a boa-fé objetiva, que devem nortear todas as relações contratuais, especialmente aquelas que envolvem direitos fundamentais como a vida e a saúde. A requerida fundamenta sua recusa, em grande parte, na tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS teria natureza taxativa e que, por não haver previsão expressa para o fornecimento do sensor Freestyle Libre, não estaria obrigada a custeá-lo. Essa argumentação, contudo, foi superada pela evolução legislativa e jurisprudencial. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitem a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS. Conforme a nova redação do artigo 10, § 13, da Lei dos Planos de Saúde, a cobertura de procedimento ou tratamento não listado no rol deverá ser autorizada pela operadora desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso dos autos, a necessidade e a eficácia do tratamento foram devidamente atestadas pelo médico que acompanha a autora (IDs 176591303, 179807691 e 197371536). O profissional de saúde, que possui o conhecimento técnico para avaliar o quadro clínico específico da paciente, foi categórico ao afirmar a imprescindibilidade do uso do sensor Freestyle Libre e das insulinas específicas para o controle adequado da doença, minimizando os riscos de "complicações micro e macro vasculares, tais como insuficiência renal, alterações da retina que podem evoluir para cegueira, quadros de neuropatia diabética [...], cardiopatia, e até mesmo sequelas neurológicas irreversíveis". A decisão interlocutória proferida em sede de Agravo de Instrumento pelo TJCE (ID 178378422) já havia reconhecido a probabilidade do direito da autora com base nesses mesmos fundamentos, destacando que a prescrição médica é clara quanto à necessidade do tratamento para evitar complicações graves. A referida decisão mencionou, inclusive, nota técnica favorável do e-NATJUS e precedentes daquela Corte que corroboram a obrigatoriedade da cobertura. A propósito, destaca-se: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE . NEGATIVA DE COBERTURA. DIABETES MELLITUS TIPO 1. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA USO DE "SENSOR FREESTYLE LIBRE". RECONHECIMENTO DE CLÁUSULAS ABUSIVAS . INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO . RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 01. Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por beneficiária de plano de saúde contra a r . sentença que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer, que visava compelir a operadora demanda a custear o tratamento para diabetes mellitus tipo 1, relativo ao "Sensor Freestyle Libre"; 02. Incide à hipótese, o Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"; 03. A negativa de cobertura foi motivada pelo plano de saúde sob fundamento de cláusula contratual que exclui a cobertura de fornecimento de medicamentos, equipamentos ou materiais de uso domiciliar; 04. O uso do equipamento foi prescrito pelo médico assistente, visando a redução de "complicações agudas e crônicas (hipoglicemias, hiperglicemias, risco de cetoacidose diabética), com isso, melhora a qualidade do seu tratamento" (fl . 39); 05. Uma vez estando prescrito pelo médico assistente o procedimento indicado na busca da melhoria das condições de saúde acometida de doença grave cujo contrato celebrado com o plano de saúde demandado prevê cobertura, é seu dever ofertar tal tratamento, ainda que no âmbito domiciliar. Precedentes do STJ. 06 . Quanto ao dano moral, entendo que a negativa desarrazoada da cobertura do plano de saúde ao tratamento vindicado gerou abalo moral indenizável, tendo em vista que ultrapassa o mero dissabor; 07. Cabe advertir que surge o dever de indenizar quando há recusa pelo pano de saúde na autorização de procedimento/tratamento médico, sobretudo, quando a prática do ato ilícito põe em risco e/ou agrava o estado de saúde do paciente, como é o caso dos autos, que se trata de paciente que possui atualmente 10 (dez) anos de idade, e que tendo sido diagnosticada com apenas 02 (dois) anos, possui risco de agravamento da doença, inclusive de mutilações, o que configura o dano extrapatrimonial; 08. No que pertine ao quantum arbitrado por danos morais, concebo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atende de maneira razoável e proporcional ao dano sofrido pela autora, ora apelante, sem deixar de observar os critérios tutelados pelo instituto; 09 . Recurso conhecido e provido para reformar a sentença, no sentido de condenar a operadora do plano de saúde no custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, qual seja o fornecimento de sensor FreeSyle Libre, por tempo indeterminado, condenando, de igual forma, na condenação de danos morais, estes arbitrados no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ônus sucumbencial invertido, fixado em 20% sobre o valor da condenação. ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em votação unânime, pelo conhecimento e provimento do apelo, tudo em conformidade com os termos do voto do e . Desembargador Relator. Fortaleza, 13 de outubro de 2020 FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator PROCURADOR (A) DE JUSTIÇA (TJ-CE - AC: 01608814220198060001 CE 0160881-42.2019.8 .06.0001, Relator.: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 13/10/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2020). Portanto, a recusa baseada na ausência de previsão no rol da ANS se mostra ilegal, pois o tratamento prescrito atende aos requisitos de eficácia e necessidade, conforme a legislação vigente e a melhor interpretação jurisprudencial, que visa proteger o direito à saúde do consumidor. Além disso, a requerida também invoca o artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que exclui da cobertura obrigatória o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar". No entanto, a interpretação desse dispositivo deve ser feita de forma sistêmica e teleológica, em consonância com os avanços da medicina. A exclusão legal visa afastar a obrigatoriedade de cobertura para medicamentos de uso comum, que podem ser adquiridos em farmácias para o tratamento de doenças simples e que não se confundem com a continuidade de uma terapia complexa. Não se pode aplicar a mesma lógica a dispositivos e insumos de alto custo que são parte integrante e indissociável do tratamento de uma doença crônica grave com cobertura contratual, como é o caso da Diabetes Mellitus Tipo 1. O sensor Freestyle Libre não é um simples medicamento, mas um dispositivo médico essencial para o monitoramento contínuo da glicose, permitindo a gestão adequada da insulinoterapia e a prevenção de crises agudas, devendo ser diferenciado de meros medicamentos de uso domiciliar. A tecnologia em questão é, na prática, a extensão do tratamento médico para o ambiente doméstico, indispensável para a manutenção da vida e da qualidade de vida do paciente. DOS DANOS MATERIAIS A parte autora requer o ressarcimento dos valores despendidos com a aquisição dos medicamentos e insumos que foram indevidamente negados pela operadora. Foram juntados aos autos diversos comprovantes de despesas (faturas de cartão de crédito e notas fiscais), que demonstram os gastos suportados pela família para garantir a continuidade do tratamento da menor (IDs 176591323, 176592578, 176592593, 176592598). Uma vez reconhecida a ilegalidade da recusa de cobertura, a obrigação de custear o tratamento era da requerida desde o momento da solicitação administrativa. Ao se negar a fazê-lo, a Unimed Fortaleza deu causa ao prejuízo material sofrido pela autora, que teve de arcar com os custos para não interromper uma terapia vital. Assim, a condenação ao ressarcimento dos valores comprovadamente gastos é medida que se impõe, como forma de reparação integral do dano, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. O valor total a ser ressarcido, conforme pleiteado e comprovado na inicial, é de R$ 5.079,71 (cinco mil e setenta e nove reais e setenta e um centavos), devendo ser corrigido monetariamente desde a data de cada desembolso e acrescido de juros de mora a partir da citação. DOS DANOS MORAIS A indenização por danos morais também se mostra devida. A conduta da requerida ultrapassou o mero dissabor decorrente de um descumprimento contratual. A recusa injustificada de cobertura para um tratamento essencial à saúde de uma criança de dez anos, portadora de uma doença grave, gera angústia, aflição e insegurança que abalam profundamente a esfera psicológica não apenas da paciente, mas de toda a sua família. A necessidade de buscar o Poder Judiciário para garantir um direito fundamental, em um momento de extrema vulnerabilidade, agrava a situação de sofrimento e configura ato ilícito passível de reparação. Com efeito, considerando a gravidade da conduta da ré, a condição de vulnerabilidade da autora, o caráter punitivo-pedagógico da medida e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que se mostra adequado para compensar o abalo sofrido, sem gerar enriquecimento ilícito, e para desestimular a reiteração de práticas semelhantes pela operadora. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da causa nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para: (i) Confirmar a tutela de urgência concedida em sede de Agravo de Instrumento (processo nº 3017803-29.2025.8.06.0000); (ii) CONDENAR a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma contínua e ininterrupta, todo o tratamento prescrito à autora, incluindo o fornecimento das insulinas Fiasp e Tresiba, do sistema de monitoramento contínuo de glicemia Freestyle Libre e de todos os insumos a ele relacionados (sensores, agulhas, lancetas), ou outros que venham a ser indicados pelo médico assistente, enquanto perdurar a necessidade clínica; (iii) CONDENAR a ré a ressarcir à parte autora os danos materiais no valor de R$ 5.079,71 (cinco mil e setenta e nove reais e setenta e um centavos), referente às despesas comprovadas nos autos, com correção monetária pelo INPC, desde a data do desembolso, conforme entendimento da Súmula nº 43/STJ, e juros pela SELIC, desde a data da citação (art. 405 do Código Civil), descontando-se da SELIC a incidência do INPC no período em que coincidir com a aplicação de correção monetária; (iv) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em favor da parte autora, com juros legais de acordo com a taxa SELIC, a partir da data da citação (art. 405 do Código Civil), até a data do efetivo pagamento, descontando-se a incidência do INPC no período em que coincidir com a aplicação de correção monetária. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Publicação e registros eletrônicos. Ficam as partes advertidas, desde já, que a oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, isto é, com o intuito de rediscussão/reforma do entendimento aqui firmado sem que haja, efetivamente, algum dos vícios previstos no artigo 1.022 do CPC, poderá ser penalizada por meio da aplicação da multa prevista no §2º, do artigo 1.026, do CPC, haja vista que o meio cabível para eventual modificação do julgado se dá por meio do recurso de ampla cognição. Após o trânsito em julgado e cumpridas as formalidades devidas, arquive-se. Expedientes necessários. Fortaleza, data da assinatura eletrônica. FABIANA SILVA FÉLIX DA ROCHAJuíza de Direito
