Inteiro teor
ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 2ª VARA CÍVEL DE VÁRZEA GRANDE SENTENÇA Processo: 1003117-56.2024.8.11.0002. AUTOR(A): ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA REU: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Vistos etc. Trata-se de “Ação de Obrigação de Fazer Cumulada Com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Antecipada e Reparação de Danos Materiais e Imateriais” proposta por ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas qualificadas nos autos. A parte autora alegou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, cartão nº 056.015531200001-3, contratado em 13/12/2022, do qual sempre honrou com suas obrigações contratuais. Relatou que foi diagnosticada com "sarcoma pleomórfico recidivado formando tumoração que mede 6,7 x 5,7 cm em seus maiores eixos", sendo prescrito pela médica oncologista tratamento urgente. Aduziu que o tratamento visa reduzir a chance de recidiva da doença, pois a recidiva local pode comprometer o membro levando à amputação e, em caso de metástase à distância, a paciente corre risco de vida. Afirmou que a médica reforçou a urgência, pois após 4 meses da cirurgia realizada em 15/11/2023 o benefício seria questionável. Sustentou que a operadora negou o tratamento sob argumento de carência contratual para doença preexistente (período de 24 meses), e que o custo estimado do tratamento era de R$ 100.591,25, valor impossível de arcar. Alegou que realizou despesa no valor de R$ 2.750,00 para exames necessários. Requereu a concessão de tutela antecipada para compelir a ré a autorizar urgentemente o tratamento prescrito, sob pena de multa diária; a ratificação da liminar no mérito; a condenação da ré ao pagamento de danos materiais no valor de R$ 2.750,00; danos morais no valor de R$ 50.000,00 e indenização por desvio produtivo do consumidor. Recebida a inicial no plantão judicial, foi deferido o pedido de tutela de urgência e concedida a gratuidade da justiça (Id. 139758785). A requerida agravou da decisão e o recurso foi desprovido (Id. 151996760). No ato conciliatório não houve êxito acordo entre as partes (Id. 152222046). A demandada contestou no id. 154215220; sustentou, em síntese, que o contrato foi firmado em 13/12/2022 e o tratamento solicitado em 27/12/2023 (12 meses após); que existe cláusula de suspensão de 24 meses para doenças preexistentes (Cláusula 4.3); que na declaração de saúde a autora informou "sarcoma em coxa direita abril de 2022, quimioterapia, portocath implantado"; que a cláusula está prevista no art. 11 da Lei 9.656/98; que o relatório médico não utiliza os termos técnicos "urgência" ou "emergência"; que a guia foi inserida no sistema como "eletiva"; que não há risco imediato de vida caracterizado; que não se enquadra no art. 35-C da Lei 9.656/98; que mero inadimplemento contratual não gera dano moral; que não houve ato ilícito; que o valor pleiteado é excessivo e que não cabe inversão do ônus da prova. Requereu a improcedência da ação. Impugnação no id. 156765754. Intimados para especificarem as provas que ainda pretendiam produzir, o polo passivo manifestou interesse em produzir prova documental (Id. 182306580) e o ativo informou não possuir (Id. 182632513). Foi comunicado o falecimento da parte autora, tendo sido requerida a habilitação de sua genitora, Maria Aparecida da Silva e Silva, como sucessora processual (Id. 201588689), com a juntada da certidão de óbito e documentos pessoais. Na sequência, foi proferido despacho determinando a regularização da habilitação dos sucessores (Id. 207105185). Em atendimento, a parte apresentou procuração outorgada pela genitora (Id. 209470815). E os autos vieram conclusos. É o relato necessário. Fundamento e decido. 1 - Do julgamento antecipado da lide. Não verifico a necessidade de prova oral ou pericial para complementação dos subsídios probatórios trazidos ao bojo do caderno processual. Diante disso e ressaltando que os documentos acostados são suficientes para a análise do mérito, conheço antecipadamente o pedido, conforme faculta o artigo 355, I do Código de Processo Civil. 2- Da sucessão processual. Inicialmente, cumpre apreciar a questão da sucessão processual em razão do falecimento da autora ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA durante o trâmite do feito. Conforme comunicação de Id. 201588689 e certidão de óbito anexada aos autos, a autora faleceu, sendo requerida a habilitação de sua genitora como sucessora processual. O Código de Processo Civil estabelece em seu art. 110 que ocorrendo a morte de qualquer das partes, dar-se-á a sucessão pelo seu espólio ou pelos seus sucessores, observado o disposto no art. 313, §§ 1º e 2º. No caso dos autos, verifica-se que a genitora da falecida, na qualidade de herdeira necessária (art. 1.845 do Código Civil), apresentou procuração outorgando poderes aos advogados que já atuavam no feito (Id. 209470815), demonstrando interesse em prosseguir com a demanda. Quanto à transmissibilidade dos direitos discutidos nestes autos, observo que o direito à cobertura do tratamento que foi negado à autora transmite-se aos herdeiros, especialmente considerando que a tutela de urgência foi deferida e cumprida, gerando direitos patrimoniais decorrentes da relação contratual; que os direitos patrimoniais transmitem-se integralmente aos herdeiros (art. 1.784 do Código Civil); e que, nos termos da Súmula 642 do Superior Tribunal de Justiça, o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória. Assim, homologo a sucessão processual, determinando a substituição da parte por sua genitora e herdeira MARIA APARECIDA DA SILVA E SILVA, que passa a figurar no polo ativo da demanda na qualidade de sucessora processual. Proceda a secretaria com as anotações necessárias. 3 - Do mérito. Registro que, apesar de existir legislação especial para regulamentação dos planos de saúde (Lei 9.656/98), essa não se sobrepõe ao Código de Defesa do Consumidor. É cediço que, o STJ concluiu que os planos de saúde se submetem às disposições do CDC, tanto é que referida matéria foi pacificada por meio da Súmula 469 do STJ: ”Aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde”, de modo que o feito será analisado à luz do CDC. Estabelecida a responsabilidade objetiva da parte fornecedora, pela natureza da relação travada com o consumidor, imprescindível a apreciação do panorama fático-jurídico, sendo despicienda qualquer discussão acerca da existência ou não de conduta culposa. No presente caso, o polo ativo afirmou que o ativo negou o pedido de internação e cirurgia do menor, ao passo que a reclamada sustentou que a recusa se deu em razão da carência do plano de saúde contratado. É incontroversa a relação jurídica existente entre as partes e a negativa da empresa em custear/autorizar o tratamento prescrito à autora, sob o fundamento de que o contrato encontrava-se em período de carência de 24 meses para doença preexistente. Igualmente, é fato incontroverso a existência de prazo de carência de 180 dias, contados da contratação do plano, para a realização de alguns serviços cobertos, conforme previsão expressa no contrato e de conhecimento dos contratantes no momento da assinatura da avença. A questão controvertida, portanto, cinge-se em definir se a negativa da operadora foi legítima ou se configura recusa abusiva. Nesse contexto, cumpre registrar que, embora a Unimed sustente a existência de carência contratual, a negativa de cobertura revela-se abusiva e, portanto, inadmissível. Isso porque o contrato de plano de saúde tem por finalidade precípua assegurar ao beneficiário o acesso aos meios necessários à preservação e à recuperação de sua saúde, finalidade que estaria esvaziada diante da recusa de cobertura em situação de urgência devidamente prescrita por profissional habilitado. Do mesmo modo, em situações como a dos autos, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em benefício do consumidor, conforme dispõe o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o princípio da interpretação mais favorável à parte vulnerável da relação jurídica. A Lei nº 9.656/98 estabelece em seu art. 11 que é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação após vinte e quatro meses de vigência do contrato, autorizando, portanto, a suspensão de cobertura para doenças preexistentes pelo período de até 24 meses. Não obstante a existência de cláusula contratual prevendo período de carência, deve prevalecer o disposto no art. 35-C, inciso I, da mesma Lei nº 9.656/98, que impõe à operadora de plano de saúde o dever de cobertura nos casos de urgência e emergência, como verificado na presente hipótese. Vejamos: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. Destaquei. Da análise do laudo médico anexado ao id. 139720278, verifica-se, de forma inequívoca, a urgência do tratamento prescrito. A médica oncologista Dra. Laís Souza, responsável pelo acompanhamento da paciente, consignou expressamente que, em razão de sua juventude, há indicação de realização de terapia adjuvante com esquema de docetaxel associado à gemcitabina, a cada 21 dias, por 5 ciclos, com o objetivo de reduzir o risco de recidiva da doença. Destacou, ainda, que eventual recidiva local pode comprometer o membro, com risco de amputação e que, em caso de metástase à distância, há risco à vida, enfatizando a urgência da liberação do tratamento, sobretudo porque, após quatro meses da cirurgia, o benefício terapêutico torna-se questionável. A expressão "reforço a urgência da liberação deste", aliada à menção de que a recidiva pode levar à amputação e que em caso de metástase a paciente corre risco de vida, caracteriza de forma clara e inequívoca a situação de urgência/emergência, não sendo dado à operadora de plano de saúde, substituir-se ao médico assistente para definir o que é ou não urgente. O argumento da ré de que o laudo não utiliza os termos técnicos "urgência" ou "emergência" não merece acolhida, pois a expressão empregada é suficientemente clara e não deixa margem para dúvidas quanto à necessidade imediata do tratamento. Da mesma forma, o fato de a guia ter sido classificada administrativamente como "eletiva" não afasta a urgência médica atestada pela profissional responsável pelo tratamento, porquanto a classificação administrativa não pode se sobrepor à avaliação clínica. Por oportuno, ressalto o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: 'A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação' (Súmula 597). Tal orientação torna insustentável a justificativa apresentada pela requerida quanto à carência para a autorização do tratamento, fundada na carência contratual. Ademais, cláusulas contratuais não podem contrapor pedido médico sério, fundado em acompanhamento fático, de onde se vê que o retardo na intervenção poderia levar a dano maior. O que está em jogo não é dinheiro, mas a vida de um ser humano. Elemento de especial relevância para o deslinde da controvérsia — e que não foi devidamente considerado pela requerida ao negar a cobertura — é o fato de que a parte autora não formulou escolha arbitrária, caprichosa ou excessiva. Ao revés, o procedimento foi indicado por médico cooperado, em caráter expressamente emergencial, evidenciando sua imprescindibilidade. Em suma: havendo urgência, o plano deve autorizar o quanto necessário para cumprir sua obrigação contratual de dar amparo médico ao segurado, executando o negócio jurídico dentro da necessária boa-fé objetiva (artigo 422 do CC). A propósito: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de compensação por danos morais proposta por Danilo Rodrigues, em razão da negativa de cobertura de internação e cirurgia de urgência, impondo à requerida o pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação. II. Questão em discussão 2. A questão em debate é a legalidade da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual, em face de situação de urgência médica. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura para casos de urgência/emergência é abusiva, violando o artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, que garantem cobertura obrigatória nessas hipóteses após 24 horas da contratação. 4. Resoluções administrativas, como a nº 13 do CONSU, que limitam a cobertura a 12 horas de atendimento, não podem prevalecer sobre o disposto na legislação e nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que tutela a dignidade e saúde do paciente. 5. Restou configurada a urgência do caso pela comprovação documental, sendo indevida a recusa da cobertura. 6. O dano moral é in re ipsa, decorre da aflição e angústia vivenciadas pelo consumidor, configurando ofensa à sua dignidade. O valor fixado em R$ 10.000,00 é proporcional e adequado. 7. Honorários advocatícios majorados para 17% sobre o valor da condenação, conforme artigo 85, § 11, do CPC. IV. Dispositivo e tese 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de internação e cirurgia em casos de urgência/emergência pela operadora de plano de saúde, mesmo durante o período de carência contratual, sendo devida a indenização por danos morais." (N.U 1006437-02.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Vice-Presidência, Julgado em 23/01/2025, Publicado no DJE 23/01/2025). Destaquei. Assim, a negativa da operadora em autorizar o tratamento oncológico prescrito à autora, sob o fundamento de carência para doença preexistente, configura recusa abusiva e ilegal, devendo ser afastada. Todavia, considerando o falecimento da demandante, o pedido de obrigação de fazer consistente no custeio do tratamento oncológico perdeu seu objeto, ante a impossibilidade superveniente de sua realização. Por outro lado, está configurado o danos moral, uma vez tratar-se de demanda envolvendo direito à saúde, em que a indevida negativa de cobertura pela requerida implicou violação a direito da personalidade da autora, agravando seu sofrimento e angústia em momento de extrema vulnerabilidade. No caso dos autos, as circunstâncias específicas evidenciam que a negativa da operadora ultrapassou o mero dissabor contratual. A autora era uma jovem de apenas 20 anos de idade, diagnosticada com câncer grave (sarcoma pleomórfico recidivado), cujo tratamento era urgente, sob risco de amputação e morte. A médica alertou que após 4 meses da cirurgia o benefício do tratamento seria questionável, havendo, portanto, um prazo crítico para início do protocolo. A negativa colocou a parte em situação de extrema angústia e desespero, pois não dispunha de condições financeiras para arcar com o custo do tratamento, tendo sido obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para ter seu direito reconhecido em momento de extrema fragilidade física e emocional. Dessa forma, a recusa em autorizar tratamento oncológico urgente para paciente jovem, com risco de amputação e morte, não pode ser equiparada a um mero inadimplemento contratual, pois atinge diretamente a dignidade da pessoa humana, causando sofrimento psíquico intenso e desnecessário. Neste sentido: DUAS APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – MATÉRIA JULGADA EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AFASTADA –PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL EVIDENCIADO – MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS – MANUTENÇÃO – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. “Por força da teoria da aparência, não há exigir que o consumidor diferencie duas cooperativas médicas pertencentes ao sistema cooperativo Unimed, pois perante o público apresentam-se como uma única empresa que disponibiliza serviços de assistência médica e hospitalar, e fazem uso inclusive da mesma logomarca.” (N.U 1023152-14.2022.8.11.0000, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/04/2023, Publicado no DJE 20/04/2023) A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido.” (AgRg no REsp 1301763/DF , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015). Apresentados embargos de declaração objetivando apenas o reexame das questões já apreciadas na sentença, eis que inconformada com o seu resultado, sem apresentar, contudo, a ocorrência de quaisquer das máculas supramencionadas, hábeis a ensejar o manejo do referido recurso, impõe-se a manutenção da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. (N.U 1044519-05.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/06/2025, Publicado no DJE 16/06/2025). Considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como o critério estabelecido no art. 944 do Código Civil, e visando desestimular a repetição da conduta indevida por parte da ré, entendo adequado fixar a indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Trata-se de quantia que, além de atender ao caráter compensatório e pedagógico da medida, não implica enriquecimento sem causa. A parte autora pleiteia o ressarcimento de danos materiais no valor de R$ 2.750,00, referentes a despesas realizadas com exames indispensáveis ao tratamento. O documento juntado no id. 139720277 comprova o pagamento da referida quantia, em 07/11/2023, ao Laboratório de Patologia Bacchi Ltda., mediante transferência via PIX. Diante do reconhecimento da abusividade da negativa de cobertura pela operadora, que compelira a autora a suportar custos que deveriam ter sido arcados pelo plano de saúde, impõe-se a restituição do valor despendido. Assim, o pedido de indenização por danos materiais merece acolhimento, devendo a parte ré ser condenada ao reembolso da quantia de R$ 2.750,00 (dois mil, setecentos e cinquenta reais). Por fim, a demandante postulou pela indenização por desvio produtivo do consumidor, alegando que foi compelida a despender tempo e recursos para solucionar problema causado pela ré. O desvio produtivo do consumidor, também denominado dano temporal ou dano existencial, consiste na perda de tempo útil do consumidor em razão de desídia ou má prestação de serviço pelo fornecedor. Todavia, no caso dos autos, não há prova específica do tempo despendido pela requerente nem das atividades que deixou de realizar em razão da negativa da operadora. Ademais, considerando que o dano moral foi reconhecido e já contempla o sofrimento psicológico e a angústia causados pela negativa abusiva, o reconhecimento cumulativo do desvio produtivo configuraria bis in idem, com dupla indenização pelo mesmo fato. Assim, improcede o pedido de indenização por desvio produtivo do consumidor. 4 - Do dispositivo. Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial, extinguindo o feito com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para o fim de: - CONDENAR a ré a pagar à demandante indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescido de juros pela taxa Selic desde a citação, importância que reputo ponderada, razoável e proporcional ao dano verificado; - CONDENAR a requerida a reembolsar à requerente o valor de R$ 2.750,00 (dois mil, setecentos e cinquenta reais), a título de danos materiais, corrigido monetariamente desde o desembolso (07/11/2023) pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, - RATIFICAR a liminar concedida no id. 139758785. Arbitro os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, vedada a compensação (CPC, art. 85, § 14). Reciprocamente sucumbentes, as custas e despesas processuais serão divididas em partes iguais entre as partes. Todavia, tendo em vista que foi deferida a gratuidade da justiça à parte autora, a exigibilidade das verbas sucumbenciais a ela impostas ficará suspensa sob condição resolutiva, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com as baixas e anotações de estilo. P. I. e cumpra-se. Várzea Grande, data da assinatura digital. (Assinado digitalmente) ANDRÉ MAURICIO LOPES PRIOLI Juiz de Direito
