Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO COMARCA DA ILHA DE SÃO LUÍS TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO MARANHÃO 14° JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E DAS RELAÇÕES DE CONSUMO Avenida dos Holandeses, 185, Olho d'água, São Luís/MA, Fone: 98 2055-2866/ 98 99981-9504 PROCESSO nº 0800527-81.2026.8.10.0153 DEMANDANTE: MAURA LORENA BEZERRA DE CARVALHO DEMANDADO: AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s) do reclamado: FERNANDO MACHADO BIANCHI (OAB 177046-SP), CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO CARLOS EDUARDO COIMBRA DONEGATTI (OAB 290089-SP) SENTENÇA MAURA LORENA BEZERRA DE CARVALHO, moveu reclamação em face da AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA E HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, sustentando que mantém vínculo contratual com as empresas ora demandadas, tendo como objeto: o contrato MAPJ0001280-001, matrícula:0844320037,PLANO DE SAÚDE MODALIDADE COLETIVO POR ADESÃO, ACOMODAÇÃO: ENFERMARIA, administrada pela AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e executado pela operadora de saúde HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA com início da vigência a partir de 01/10/2024. Aduziu que, em 23 de janeiro de 2026, ao tentar realizar autorização da biópisias Gástricas “ ANATOMO PATOLÓGICO”, controle de tratamento de H PYLORI, HISTOPATOLÓGICOS E PESQUISA DE H PYLORI, em laboratório credenciado junto as requeridas foi surpreendida com negativa da autorização, pelo que, entrou em contato com as requeridas, onde foi informada que a negativa da autorização foi em razão de inadimplemento. Afirmou que estava em dias com suas obrigações contratuais no que se refere aos pagamentos de suas faturas e, que após a negativa da autorização entrou em contato várias vezes com as empresas reclamadas a fim de que fosse realizada a autorização do procedimento, mas não conseguiu lograr êxito. Asseverou que, foi obrigada a pagar particular a biópisias Gástricas “ ANATOMO PATOLOGICO” no valor de R$ 183,00 e que solicitou via telefone o ressarcimento do valor pago pela biópisias Gástricas, porém houve a negativa com a alegação que não é a política da empresa ressarcir valor pago por procedimento não autorizado. Juntou documentos e pleiteou a procedência da reclamação para condenar as requeridas ao ressarcimento do valor pago e dano moral no valor de R$ 8.000,00(oito mil reais). tendo a primeira Requerida contestado o pedido, levantando preliminar de ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CORRÉ AFFIX, QUE APENAS ATUA COMO ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS e no mérito se opôs a pretensão autoral, juntou documentos e pleiteou a improcedência do pedido, e a segunda Requerida também contestou o pedido, levantou preliminar de ilegitimidade passiva, e no mérito se opôs a pretensão autoral, juntou documentos e pleiteou a improcedência do pedido, Designada audiência una, sem acordo, a reclamante foi ouvida neste Juízo e os prepostos das demandada ratificaram suas defesas, ficando o processo concluso pra sentença. É o relatório. DECIDO As Requeridas sustentam que são partes ilegítimas para funcionarem no polo passivo, no entanto, as demandadas que tem relação jurídica com a requerente, sendo que a primeira recebe as mensalidades e a segunda presta o serviço médico hospitalar. Logo, por óbvio não é o SUS que mantem relação jurídica com a demandante, sim, as demandas. Assim, nos termos do artigo 17, do Código de Processo Civil rejeito as preliminares. MÉRITO A Reclamante sustentou, em síntese, que precisou de atendimento para fazer exame, o que foi negado, tendo mantido contato com as demandadas e estas informaram que havia débito, o que obrigou a demandante a pagar o valor do exame no importe R$ 183,00, nota fiscal juntada aos autos, o que não foi reembolsado pela via administrativa. As Requeridas nada comprovaram que a negativa da cobertura do exame tenha sido por atraso, devidamente cientificado à reclamante, e não pago por esta, sendo que estes eram os ônus probatórios, das demandadas, o que não o fizeram, nos ermos do artigo 373, II, do Código de Professo Civil, vejamos: “Art. 373. O ônus da prova incumbe: ... II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo ” A jurisprudência segue a lei de regência, vejamos: APELAÇÃO - FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIO OU EXTINTIVO DO DIRETO DO AUTOR - ÔNUS DA PROVA - RÉU. Cabe ao réu o ônus de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.(TJ-MG - AC: 10079120618669002 Contagem, Relator.: Maurílio Gabriel, Data de Julgamento: 17/02/2022, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2022)” A Reclamante comprovou que teve cobertura de serviço negado, esmo estando em dias com suas obrigações contratuais, o que lhe obrigou a pagar o valor de R$ 183,00(cento e oitenta e três reais, conforme prova a nota fiscal juntada nos autos. A Reclamante comprovou que teve serviço de forma defeituoso, e pretende reaver o valor pago, o que se constitui em dano material, passível de ser reparado, nos termos dos artigos 186 e 927, do Código Civil, vejamos: “Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” “Art. 927. Aquele que, por ato ilícito ( Arts. 186 e 187 ), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.” A jurisprudência segue a lei de regência, vejamos: “RECURSO DE APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. ACIDENTE DE TRÂNSITO. COLISÃO ENTRE VEÍCULOS . RESPONSABILIDADE PELOS DANOS MATERIAIS EFETIVAMENTE COMPROVADOS. DANO MORAL. INEXISTENTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO . 1. Conforme dispõe o Código de Processo Civil em seu art. 373, I do CPC, cabe ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito, o ônus da prova. 2 . Nesse sentido, no caso dos autos a parte Apelante logrou êxito em comprovar tão somente os gastos efetuados para reparar os danos causados ao veículo, não havendo comprovação quanto a lucros cessantes ou pagamento de aluguel no período em que o carro esteve em manutenção. 3. Quanto ao dano moral requerido, tem-se que o mero acidente de trânsito não gera automaticamente o dever de reparar moralmente, cabendo à vítima demonstrar cabalmente o abalo moral suportado em decorrência do sinistro, o que não ocorrera no caso em análise. 4 . Recurso conhecido e desprovido.(TJ-AM - Apelação Cível: 0693733-14.2022.8 .04.0001 Manaus, Relator.: Maria das Graças Pessoa Figueiredo, Data de Julgamento: 16/02/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/02/2024) A Reclamante pleiteou ainda dano moral, no valor de R$ 8.000,00(oito mil reais), o que entendo está dentro dos princípios da razoabilidade, proporcionalidade e não aumentará a fortuna da demandante e não colocará em estado de miséria as demandadas, mas servirá como efeito pedagógico para fato desta natureza não ocorrem no futuro, com a demandante e muito menos com outros consumidores. A reparação do dano moral tem amparo legal na violação do dever de cumprimento contratual, bem como pela tentativas de resolução do problema na forma administrativa, o que não obteve êxito, tendo em vista que a Reclamante procurou por incansáveis vezes, como provam os protocolos de reclamações constantes dos autos. Os danos morais são ainda devidos, em razão das requeridas, terem colocados a reclamante em situação de agravamento de sua saúde por falta da realização do exame, solicitado por seu médico, bem como pela perda tempo, tanto na tentativa de resolver de forma administrativa, quanto vim bater as barras da Justiça, para resolver uma problema tão simples de solução, o que preferiram usarem dos seus poderes do abuso econômicos, sendo que a perda de tempo nos dias atuais, é aferível para quantificado do dano moral segundo a Teoria do Desvio Produtivo do Tempo do Consumidor. O pedido de dano moral, tem amparo legal nos artigos 6º, VI, do Código de Defesa do Consumidor, 186, 927 e 944, do Código Civil, verbis: “Art. 6º São direitos básicos do consumidor: ... VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos;” “Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” “Art. 927. Aquele que, por ato ilícito ( Arts. 186 e 187 ), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.” “Art. 944. A indenização mede-se pela extensão do dano.” O Superior Tribunal de Justiça, já firmou entendimento no sentido de que recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, geral dano moral, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA . AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO. RECUSA INDEVIDA . SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES DO STJ. VALOR RAZOÁVEL . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1 .022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n .º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' ( AgInt no AgInt no AREsp 1.696 .364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.Precedentes . 4. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl . 540).5. Agravo interno desprovido.(STJ - AgInt no AREsp: 1970665 RJ 2021/0255012-5, Relator.: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2023)” A reclamante comprovou que o serviço foi prestado de forma defeituoso, o dano e nexo causal, o que satisfaz o ônus da prova, nos termos do art. 373, I, do Código de Processo Civil, quando assim determina: "Art. 373. O ônus da prova incumbe: I - ao autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;" O entendimento jurisprudencial é no sentido de que havendo a comprovação do ônus da prova, o pedido deve ser procedente, como se vê abaixo: "TJMA-0077993) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO MONITÓRIA. EMBARGOS JULGADOS IMPROCEDENTES. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EDUCACIONAIS. PRESCRIÇÃO. INOCORRÊNCIA. ADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA. DOCUMENTOS HÁBEIS E IDÔNEOS. CONJUNTO PROBATÓRIO QUE RESPALDA A PRETENSÃO DEDUZIDA NA EXORDIAL. MENSALIDADES VENCIDAS E NÃO PAGAS. PROVA DO PAGAMENTO. ÔNUS QUE INCUMBE AO EMBARGANTE, A TEOR DO DISPOSTO NO ARTIGO 333, INCISO II, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. I. A pretensão monitória para cobrança de mensalidades escolares inadimplidas prescreve em cinco anos, contados da data de vencimento de cada parcela, nos termos do artigo 206, § 5º, inciso I, do CC. Precedentes do STJ. II. A ausência de comprovação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do embargado (art. 333, II, do CPC) nos embargos monitórios e a existência de prova literal da dívida implica a procedência do pedido monitório. III. Apelação conhecida e desprovida. (Processo nº 040720/2012 (170396/2015), 4ª Câmara Cível do TJMA, Rel. Luiz Gonzaga Almeida Filho. DJe 09.09.2015)." Assim, o pedido deve ser acolhido e o processo extinto com resolução de mérito, na forma do artigo 487, I, primeira parte, do Código de Processo Civil. DISPOSITIVO Ante o exposto, ACOLHO o pedido vestibular, e extingo o processo com resolução de mérito, na forma do art. 487, I, primeira parte, do Código de Processo Civil. Julgo procedente o pedido para condenar as requeridas de forma solidária, para no prazo de 05(cinco) dias, a restituírem o valor de R$ 183,00(cento e oitenta e três reais), referente ao dano material, que deverá ser corrigido com juros desde o pagamento e correção monetária do ajuizamento da ação, nos termos da Lei da Selic. Proceda-se as intimações pessoais das Requeridas, para cumprirem a determinação acima, sob pena de multa diária individualizada de R$$ 500,00(quinhentos reais), nos termos do artigo 537, §§ 3º e 4º, do Código de Professo Civil. Condeno, ainda, cada Requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a titulo de dano moral, que deverá ser corrigido com juros contados da citação e correção monetária desta data, nos termos da Lei da Selic. Sem despesas, custas e honorários por se tratar de procedimento de Juizado Especial Civil em primeiro grau de jurisdição. Nos termos do artigo 54, da Lei 9.099/95 e artigo 5º, II, da Constituição Federal, declaro prejudicado o pedido de assistência judiciária. P.R. I. Termo Judiciário de São Luís, Comarca de São Luís, 16 de abril de 2026. José Ribamar Serra Juiz de Direito Auxiliar, funcionando perante ao 14° Juizado Cível e das Relações de Consumo, do Termo Judiciário de São Luís – Portaria 2634/2025.
