Ementa
Voto 4003159692025
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. DOENÇA PREEXISTENTE. INTERNAÇÃO EM UTI. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1.CONFIGURA-SE EMERGÊNCIA MÉDICA A INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DECORRENTE DE “CETOACIDOSE DIABÉTICA SECUNDÁRIA” A “PIELONEFRITE”, COM RISCO IMINENTE DE VIDA, HIPÓTESE EM QUE A COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA POR DOENÇA PREEXISTENTE NÃO AUTORIZA A RECUSA DE ATENDIMENTO PELA OPERADORA, POR FORÇA DE NORMA COGENTE DE ORDEM PÚBLICA.
2.É INEXIGÍVEL O DÉBITO ORIUNDO DE TERMO DE RESPONSABILIDADE FINANCEIRA FIRMADO PELA BENEFICIÁRIA EM CONTEXTO DE EXTREMA VULNERABILIDADE FÍSICA E EMOCIONAL DURANTE INTERNAÇÃO EMERGENCIAL, CONFIGURANDO-SE ESTADO DE PERIGO COMO VÍCIO DE CONSENTIMENTO.
3.O PRINCÍPIO DO MUTUALISMO E O EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO DO CONTRATO NÃO AFASTAM A OBRIGAÇÃO LEGAL DE COBERTURA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, CUJO RISCO DEVE INTEGRAR O CÁLCULO ATUARIAL DA OPERADORA DESDE A CELEBRAÇÃO DO AJUSTE.
4.NÃO SE CONFIGURA DANO MORAL INDENIZÁVEL QUANDO O ATENDIMENTO EMERGENCIAL FOI EFETIVAMENTE PRESTADO SEM INTERCORRÊNCIA, NÃO HOUVE DESEMBOLSO DO VALOR COBRADO NEM INSCRIÇÃO EM CADASTROS DE INADIMPLENTES, E A NEGATIVA DE COBERTURA SE FUNDOU EM CLÁUSULA CONTRATUAL CUJA INVALIDADE DEPENDEU DE PRONUNCIAMENTO JUDICIAL, CARACTERIZANDO-SE MERO DISSABOR INERENTE AO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.