Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0856760-62.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: KAROLINE LEITE LOPES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e reparação por danos morais ajuizada por Karoline Leite Lopes em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, todos qualificados. Aduz a parte demandante que é usuária do plano de saúde firmado com a ré (matrícula nº 0 062 003001081524 7), não possuindo qualquer tipo de carência a cumprir e estando com as mensalidades em dia. Que foi diagnosticada com obesidade mórbida, tendo que se submeter à cirurgia bariátrica (técnica sleeve) em 03/12/2023, evoluindo com perda de aproximadamente 72 kg, apresentando flacidez de pele por diversas áreas do corpo, em específico: região abdominal, mamas, braços e coxas, acompanhada de dermatite fúngica por atrito e prejuízos ao asseio corporal. Diz que, em razão do excesso de pele, houve comprometimento de ordem emocional, social e física, sendo urgente a necessidade de realização dos procedimentos cirúrgicos, conforme atestado pela psicóloga e pelo cirurgião plástico. Alega que se encontra apta para a realização dos procedimentos pós-bariátrica e que seu médico assistente, o cirurgião plástico Dr. Paulo H. A. Duarte, CRM/RN 5626, solicitou autorização para os procedimentos cirúrgicos reparadores, quais sejam: (i) cirurgia reparadora após cirurgia bariátrica - correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (código TUSS 30101174 x1); (ii) correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores - braquioplastia e cruroplastia (código TUSS 30101190 x4); (iii) tecnologias Plasma 2A e Morpheus 2A em dorso e interno das coxas; (iv) reconstrução da mama com prótese (código TUSS 30602262 x2); e (v) dermolipectomia para correção de abdome em avental - abdominoplastia tipo Tummy Tuck (código TUSS 30101271 x1). Aduz que a ré negou os procedimentos, sob a alegação de possuírem caráter estético, ausência de previsão no Rol da ANS e limitações contratuais, após procedimento de junta médica que manteve a recusa para a maioria das intervenções. Requer, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente a realização dos procedimentos prescritos, incluindo insumos, próteses mamárias e despesas médico-hospitalares em rede credenciada ou particular subsidiariamente, além da condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). Pugna pela concessão da gratuidade de justiça. Juntou documentos. A decisão interlocutória indeferiu o pedido de tutela de urgência e deferiu a gratuidade da justiça. Contra a referida decisão, a autora interpôs agravo de instrumento sob o nº 0801051-73.2025.8.20.9000, cujo efeito ativo foi indeferido e, no mérito, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte negou-lhe provimento, acórdão transitado em julgado. Regularmente citada, a parte ré apresentou contestação, arguindo a ausência dos requisitos da tutela de urgência, a legitimidade da recusa fundada em junta médica constituída na forma da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS e a exclusão legal e contratual de procedimentos de natureza estética e próteses para esse fim. Defende a ausência de cobertura para o kit pós-operatório domiciliar e sessões de drenagem linfática, a necessidade de perícia médica judicial, a inocorrência de danos morais e a obrigatoriedade de observância de sua rede credenciada. Pugnou pela total improcedência dos pedidos e protestou por prova pericial. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica, rebatendo os argumentos da contestação e reiterando a necessidade dos procedimentos cirúrgicos postulados, defendendo seu caráter reparador e a abusividade da negativa de cobertura. Intimadas a especificar provas, a parte ré requereu a produção de prova pericial médica, enquanto a parte autora manifestou desinteresse em novas provas e pugnou pelo julgamento antecipado. Por decisão judicial, deferiu-se a produção de prova pericial médica, com a nomeação de perita judicial. A autora impugnou a nomeação da perita sob alegação de ausência de especialidade em cirurgia plástica, impugnação rejeitada pela decisão judicial. A ré apresentou quesitos e indicou assistente técnico. Apresentada a proposta de honorários periciais, a ré impugnou o valor pretendido. Após manifestação da perita, a impugnação foi rejeitada, mantendo-se os honorários periciais em R$ 4.900,00, comprovando a demandada o respectivo depósito judicial. Realizado o exame clínico pericial, foi juntado aos autos o laudo médico pericial, elaborado pela médica perita nomeada pelo juízo. Houve expedição de alvará inicial de honorários periciais. A parte ré manifestou-se sobre o laudo pericial, discordando das conclusões quanto ao enquadramento reparador de parte dos procedimentos. A autora também se manifestou sobre o laudo pericial, ressaltando o reconhecimento do caráter funcional das intervenções centrais e requerendo a procedência total da pretensão. Por decisão nos autos, o laudo pericial foi homologado e declarou-se encerrada a instrução processual, determinando-se a conclusão dos autos para sentença. Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar. A controvérsia cinge-se à verificação da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde ré, dos procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, indicados após realização de cirurgia bariátrica, bem como à existência de dano moral indenizável. Trata-se de típica relação consumerista, submetida ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora se amolda ao conceito legal de consumidora do serviço de saúde, ao mesmo tempo em que a parte ré se enquadra como fornecedora, na forma dos arts. 2º e 3º do Diploma Consumerista, sendo aplicável, ainda, o entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. No que tange ao direito à saúde, a Constituição Federal o consagra como direito social fundamental (art. 6º), devendo ser assegurado de forma plena e efetiva. A controvérsia posta nos autos insere-se no contexto da tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, segundo a qual é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas a pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, por constituírem desdobramento do tratamento da obesidade mórbida. No caso concreto, restou incontroverso que a autora se submeteu à cirurgia bariátrica, tendo experimentado significativa perda ponderal, com consequente excesso de pele em diversas regiões do corpo, conforme documentação médica juntada aos autos. Nesse sentido, a prova pericial produzida constitui elemento central para o deslinde da controvérsia, porquanto realizada por profissional imparcial e com base em exame clínico direto da autora. Conforme consignado no laudo, a autora apresenta quadro compatível com sequelas funcionais decorrentes da perda ponderal acentuada, incluindo excesso de pele, assaduras, dificuldades de higiene e limitação para atividades cotidianas. A expert concluiu que possuem natureza reparadora os seguintes procedimentos: correção de lipodistrofia braquial bilateral (braquioplastia bilateral - código TUSS 30101190); correção de lipodistrofia crural bilateral (cruroplastia bilateral - código TUSS 30101190); dermolipectomia para correção de abdome em avental (código TUSS 30101271); e reconstrução mamária bilateral com prótese (código TUSS 30602262 x2). Por outro lado, consignou ausência de indicação médica para determinados procedimentos pleiteados, notadamente as tecnologias Plasma 2A e Morpheus 2A (dorso e face interna das coxas), por ostentarem finalidade predominantemente estética, bem como quanto ao código genérico TUSS 30101174, por não conter especificação técnica ou indicação cirúrgica individualizada autônoma, afastando seu caráter reparador. Verifica-se, ainda, que os procedimentos reconhecidos como necessários pela perícia judicial foram expressamente requeridos na petição inicial, conforme laudo médico acostado aos autos. Diante desse contexto, a recusa da operadora ré revela-se parcialmente indevida, apenas no que concerne aos procedimentos reconhecidos como reparadores, uma vez que tais intervenções não possuem finalidade meramente estética, mas visam à correção de sequelas físicas e também psicológicas (laudo psicológico acostado aos autos) decorrentes da cirurgia bariátrica, sendo indispensáveis à recuperação da saúde e qualidade de vida da autora. Nessa perspectiva, não pode a operadora limitar a cobertura ao procedimento bariátrico em si, desconsiderando suas consequências diretas, sob pena de violação ao princípio da integralidade da assistência à saúde, previsto no art. 35-F da Lei nº 9.656/98. Nesse sentido, reforço o entendimento colacionando o julgado a seguir: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Quanto aos procedimentos não reconhecidos como reparadores pela prova pericial, não há falar em obrigatoriedade de cobertura, por se tratar de intervenções de natureza estética ou sem indicação médica comprovada. Da mesma forma, não se cogita de impor à operadora o custeio de medicamentos de uso domiciliar, cintas ou drenagens pós-operatórias ordinárias sem caráter hospitalar estrito, devendo a cobertura ater-se ao ato cirúrgico, internação, taxas, equipe e às próteses mamárias necessárias ao ato reparador reconhecido pela perícia, a serem realizados prioritariamente na rede credenciada da demandada. Ressalte-se que, em momento anterior, o pedido de tutela de urgência foi indeferido por ausência de elementos probatórios suficientes a demonstrar, de plano, o caráter reparador dos procedimentos pleiteados, sendo necessária a dilação probatória. Todavia, com a superveniência do laudo pericial, produzido sob o crivo do contraditório e com base em exame clínico direto da autora, restaram devidamente esclarecidos os aspectos técnicos da demanda, especialmente quanto à natureza reparadora de parte das intervenções cirúrgicas indicadas, evidenciando-se, assim, a probabilidade do direito e o risco de dano à saúde da demandante, o que autoriza, neste momento processual, a concessão da tutela de urgência anteriormente indeferida. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece acolhimento, haja vista que embora reconhecida a abusividade parcial da negativa, não restou demonstrada, no caso concreto, situação excepcional apta a configurar violação autônoma aos direitos da personalidade da autora, não sendo possível presumir o dano moral apenas a partir do inadimplemento contratual. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, bem como CONCEDO a tutela de urgência, anteriormente indeferida, nos termos do laudo pericial, para determinar que a parte ré autorize e custeie, de forma integral, em sua rede credenciada, em favor da parte autora, os seguintes procedimentos cirúrgicos, conforme indicação pericial constante dos autos: correção de lipodistrofia braquial bilateral (braquioplastia bilateral - código TUSS 30101190); correção de lipodistrofia crural bilateral (cruroplastia bilateral - código TUSS 30101190); dermolipectomia para correção de abdome em avental (código TUSS 30101271); e reconstrução mamária bilateral com prótese (código TUSS 30602262 x2), incluindo diárias hospitalares, equipe e próteses mamárias necessárias aos atos cirúrgicos, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de fixação de multa. Julgo improcedentes os demais pedidos, especialmente quanto aos procedimentos não reconhecidos como de natureza reparadora pela perícia judicial, bem como o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, fixando os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, observada, quanto à parte autora, a suspensão da exigibilidade em razão do benefício da justiça gratuita. Intimem-se as partes pelo sistema. Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição, ressalvada a possibilidade de reativação do feito em caso de cumprimento de sentença. P.R.I. NATAL/RN, 22 de outubro de 2026. ANDRE LUIS DE MEDEIROS PEREIRA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
