Ementa
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. COBERTURA EXCEPCIONAL. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA E NECESSIDADE CLÍNICA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEIE EXAME DE VÍDEOELETROENCEFALOGRAFIA PRESCRITO À AUTORA, DIANTE DE QUADRO CLÍNICO GRAVE.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DEFINIR SE É OBRIGATÓRIA A COBERTURA, POR PLANO DE SAÚDE, DE EXAME NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS, À LUZ DA TAXATIVIDADE MITIGADA.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O ROL DA ANS POSSUI NATUREZA DE TAXATIVIDADE MITIGADA, ADMITINDO COBERTURA EXCEPCIONAL DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS QUANDO PREENCHIDOS CRITÉRIOS TÉCNICOS, CONFORME ENTENDIMENTO DO STF NA ADI Nº 7.265.
DEMONSTRADAS A EFICÁCIA DO EXAME, SUA PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ASSISTENTE E A AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ NO ROL, REVELA-SE LEGÍTIMA A DETERMINAÇÃO DE COBERTURA.
A URGÊNCIA DECORRE DA GRAVIDADE DO QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE, IMPONDO A MANUTENÇÃO DA TUTELA PARA RESGUARDAR O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.
IV. DISPOSITIVO E TESE
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
TESE DE JULGAMENTO: “É ADMISSÍVEL, EM CARÁTER EXCEPCIONAL, A COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO COMPROVADAS SUA EFICÁCIA, NECESSIDADE CLÍNICA E AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ, EM OBSERVÂNCIA À TAXATIVIDADE MITIGADA.”
DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/98, ART. 10, §§4º, 12º E 13º; LEI Nº 14.454/2022.
JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STF, ADI Nº 7.265.