Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Justiça de Primeira Instância Comarca de Ituiutaba / 2ª Vara Cível da Comarca de Ituiutaba Avenida Sadalla Jorge, 400, Fórum Desembargador Newton Ribeiro da Luz, Universitário, Ituiutaba - MG - CEP: 38302-224 PROCESSO Nº: 5007078-27.2024.8.13.0342 CLASSE: [CÍVEL] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Cadeira de rodas / cadeira de banho / cama hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos] AUTOR: ALVARO CARVALHO NUNES CPF: 037.322.156-87 RÉU: UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CPF: 16.513.178/0001-76 SENTENÇA ÁLVARO CARVALHO NUNES, representado por seu curador manejou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, alegando ser pessoa idosa, portadora de Mal de Alzheimer em estágio avançado, com declínio cognitivo e motor significativo, além de ser cardiopata. Relata, em decorrência de seu frágil estado de saúde, ter sido acometido por Acidente Vascular Cerebral (AVC) e infarto agudo do miocárdio, agravando seu quadro, resultando em disfagia e necessidade de alimentação por dieta pastosa. Afirma ser acamado e totalmente dependente para a realização de todas as atividades da vida diária. Requereu a concessão de tutela de urgência e no mérit a sua confirmação, para compelir a requerida a custear o tratamento domiciliar - “home care”, sendo, 1) técnico de enfermagem 24 horas; 2) enfermeiro quinzenal; 3) médico mensal; 4) fisioterapeuta cinco vezes por semana; 5) fonoaudióloga por três vezes na semana; 6), nutricionista mensal; 7) materiais: a) uso mensal: 210 unidades de fralda geriátrica tamanho XG, 05 pacotes de lenço umedecido, 03 pacote de gazes com 500 unidades, 10 unidades de soro fisiológico de 250 ml. b) Equipamentos: um aspirador, uma cama hospitalar, um colchão casca de ovo, uma cadeira de rodas, uma cadeira de banho, um concentrador de oxigênio; 8) Medicações: 30 comprimidos de Quetros 25mg, 30 comprimidos de Exodus 20 mg, 30 comprimidos de Selosok 100mg, 30 comprimidos de Xarelto 20mg, 30 comprimidos de Lipitor 40 mg, 30 comprimidos de Puran t4 37, 5 mg, 30 comprimidos de Sintocalmy 600mg, 30 unidades de Exelon Patch 10- 9mg/24h 18 mg adesivos, 30 comprimidos de Duomo 4 mg, 02 latas de Fiber Mais, 03 Latas de Ensure, às suas expensas. Requereu ainda a condenação da ré ao pagamento de danos morais. Decisão de ID 10285408386) deferindo o pedido de tutela de urgência, determinando à ré custear o tratamento domiciliar. A requerida interpôs Agravo de Instrumento (ID 10294040226) contra a decisão a qual deferiu a tutela provisória. Devidamente citada, a Unimed Belo Horizonte apresentou contestação (ID 10295104712), argumentando a ausência de cobertura contratual e defendendo as necessidades do autor poderiam ser supridas por um cuidador, não sendo obrigação do plano de saúde. Pugnou pela total improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou impugnação à contestação (ID 10296851388). O Tribunal de Justiça de Minas Gerais, ao julgar o Agravo de Instrumento, negou provimento ao recurso, mantendo a decisão liminar (Acórdão em ID 10353993070). Instadas as partes a especificarem provas, a parte autora manifestou desinteresse na produção de novas provas, enquanto a ré requereu perícia médica. O Ministério Público manifestou-se pelo prosseguimento do feito. No ID 10403495836 foi deferida a produção de prova pericial. O laudo pericial foi juntado aos autos sob o ID 10524779384, com abertura do contraditório. Declarada encerrada a fase de instrução (ID 10546313529), as partes apresentaram suas alegações finais e o Ministério Público, em seu parecer final (ID 10580914186), opinou pela improcedência dos pedidos iniciais. É o relatório. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608 do STJ. A controvérsia reside em definir se o quadro clínico do autor justifica a imposição à operadora de saúde do dever de custear o tratamento domiciliar home care. É necessário distinguir a internação domiciliar da assistência por cuidadores. O home care caracteriza-se por serviços complexos e contínuos, análogos aos hospitalares. Já a assistência por cuidadores destina-se ao auxílio em atividades cotidianas (higiene e alimentação), sendo responsabilidade primária da família, conforme o Estatuto da Pessoa Idosa. A obrigação do plano de saúde não pode substituir o amparo familiar ou a contratação de serviços de acompanhamento os quais não exijam cuidados técnicos especializados de saúde. No caso dos autos, foi realizada prova pericial médica (ID 10524779384), sendo o laudo conclusivo em afastar a necessidade do tratamento pleiteado. O perito judicial afirmou não possuir o autor critérios a demandar a internação hospitalar ou domiciliar. O laudo detalha a baixa complexidade dos cuidados, registrando o paciente não necessitar de assistência ventilatória. O perito esclareceu, ainda, os exercícios de rotina podem ser fornecidos por um cuidador capacitado. A aplicação da Escala NEAD indicou baixa complexidade, sem necessidade de plantão de enfermagem 24 horas. A perícia também concluiu ser possível o deslocamento do autor para atendimento na rede credenciada por meio de cadeira de rodas. Assim, diante da prova técnica produzida sob o contraditório, prevalece a conclusão do perito de as necessidades do autor enquadrar-se em cuidados de baixa complexidade, de responsabilidade familiar. Neste sentido decidiu o TJMG: "EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR. "HOME CARE". DISTINÇÃO ENTRE INTERNAÇÃO DOMICILIAR E ASSISTÊNCIA DOMICILIAR. NECESSIDADE NÃO COMPROVADA À LUZ DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL. ROL DA ANS E TAXATIVIDADE MITIGADA. INEXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR A SER SUBSTITUÍDA POR HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, na qual se buscava compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar em regime de home care e reparar alegados danos decorrentes da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se o quadro clínico do autor impõe necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar, configurando obrigação de cobertura pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A interpretação do regime de saúde suplementar admite a taxatividade mitigada do Rol da ANS, mas condiciona a cobertura excepcional a critérios técnicos que não se verificam quando há alternativa terapêutica eficaz já contemplada e inexistente indicação de procedimento complexo. A jurisprudência reconhece a abusividade da recusa de "home care" apenas quando o tratamento domiciliar se apresenta como substituto da internação hospitalar, o que exige demonstração de necessidade clínica efetiva. O laudo pericial, produzido sob contraditório, conclui que o autor necessita apenas de cuidados básicos das atividades da vida diária, executáveis por cuidadores treinados, sem demanda de enfermagem contínua ou risco de internação hospitalar na ausência de assistência profissional especializada. A prova técnica também afasta a indicação de reabilitação fonoaudiológica e aplica instrumentos de avaliação de complexidade (ABEMID/NEAD) que classificam o autor como não elegível para internação domiciliar. Inexistindo indicação médica ou pericial de internação hospitalar, o tratamento requerido não corresponde a "home care", mas a assistência domiciliar, cujo custeio não se inclui na cobertura contratual mínima, cabendo ao núcleo familiar sua manutenção. A negativa de cobertura, fundada na ausência de obrigatoriedade legal ou contratual e na inexistência de necessidade clínica de internação domiciliar, constitui exercício regular de direito e não configura ilícito apto a gerar danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não está obrigada a custear "home care" quando o conjunto probatório, especialmente a perícia médica judicial, demonstra inexistir necessidade de internação domiciliar em substituição à hospitalar. A negativa de cobertura fundada na ausência de indicação clínica para internação domiciliar e em limites contratuais não caracteriza abuso quando o paciente necessita apenas de cuidados básicos realizáveis por cuidadores. A ausência de ilícito afasta a pretensão de indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura. APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.22.063458-8/002 - COMARCA DE BETIM - APELANTE(S): SILVIO ROMERIO DE RESENDE - APELADO(A)(S): UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO" A desnecessidade técnica do home care retira o fundamento da obrigação da operadora. De modo, não houve ato ilícito, mas exercício regular de direito. Portanto, não há dever de indenizar por danos morais. Com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por ÁLVARO CARVALHO NUNES em face de UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA. Em consequência, REVOGO a tutela de urgência concedida. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa. Após o trânsito em julgado, feitas as anotações de estilo, arquivar. Ituiutaba, data da assinatura eletrônica. ANTONIO FELIX DOS SANTOS Juiz(íza) de Direito 2ª Vara Cível da Comarca de Ituiutaba
