STJ, REsp 2.057.897 · Jurisprudência

Ementa

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT).

2. Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

3. A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

4. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

5. A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.

6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).

8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer.

11. Recurso especial não provido.

Dados do julgamento

Acórdão

Vistos e relatados estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Ministros da SEGUNDA SEÇÃO do Superior Tribunal de Justiça, prosseguindo o julgamento, após o voto-vista antecipado do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva divergindo em parte quanto à fundamentação e acompanhando na conclusão a Sra. Ministra Relatora, por unanimidade, negar provimento ao recurso especial, nos termos do voto do Sr. Ministro Villas Bôas Cueva, que lavrará o acordão. Votaram com o Sr. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva os Srs. Ministros João Otávio de Noronha, Maria Isabel Gallotti, Marco Aurélio Bellizze e Moura Ribeiro. Vencidos em parte quanto à fundamentação a Sra. Ministra Relatora e os Srs. Ministros Humberto Martins e Marco Buzzi. Ausente, justificadamente, o Sr. Ministro Raul Araújo. Presidiu o julgamento o Sr. Ministro Antonio Carlos Ferreira.

Informações complementares à ementa

(VOTO VENCIDO EM PARTE) (MIN. NANCY ANDRIGHI) ?Depreende-se, pois, que o rol da ANS constitui, segundo a orientação do STF, cláusula institucional ou estatutária, porque incorporada aos contratos de plano de saúde por força de preceito normativo cogente (§ 4º do art. 10 da lei 9.656/1998), cujo conteúdo foge ao domínio da vontade dos contratantes. Por isso, o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que afirma a natureza exemplificativa daquele rol, tem aplicação imediata, incidindo, nos contratos vigentes, sobre os tratamentos em curso na data da entrada em vigor da Lei 14.454/2022. Aliás, se a alteração do entendimento jurisprudencial se aplica aos recursos pendentes de julgamento, ainda que interpostos antes do julgamento que modificou a jurisprudência [...], com muito mais razão deve ser considerada a superação do entendimento jurisprudencial ante a superveniência de lei em sentido contrário. Sucede, no entanto, que não compete ao STJ, por força dos óbices das súmulas 5 e 7 desta Corte, reexaminar as cláusulas contratuais e o contexto fático-probatório dos autos para decidir, em cada hipótese, sobre o preenchimento ? ou não ? dos requisitos elencados no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que impõem à operadora a obrigação da cobertura de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não esteja previsto no rol da ANS. Ademais, com a superação legislativa do rol taxativo, não se justifica, em situações como a dos autos, a sua devolução para aplicação das teses fixadas pela Segunda Seção sem eficácia vinculante, como se se tratasse de teses firmadas em julgamento de caso repetitivo?.