Inteiro teor
Processo 1050821-45.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Responsabilidade do Fornecedor - Ana Carolina Agari - Care Plus Medicina Assistencial Ltda - Vistos. ANA CAROLINA AGARI ajuizou ação em face de CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL. Argumentou, em resumo, que foi beneficiária do plano de saúde coletivo da requerida, tendo sido diagnosticada com carcinoma invasivo tipo não-especial na mama esquerda, com necessidade de intervenção cirúrgica por histerectomia total laparoscópica ampliada. Afirmou que, não obstante o pedido médico pela necessidade do material Gelpoint CNGL2, a ré realizou junta médica que entendeu por bem autorizar a cirurgia, porém sem o uso do referido material. Aduziu que a negativa do material inviabilizaria a cirurgia, razão pela qual efetuou a sua compra de modo particular, sendo necessário o seu ressarcimento. Invocou a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Apontou a ocorrência de ato ilícito por parte da ré, ao negar o material inerente à cirurgia e devidamente fundamentado pelo seu médico especializado, conforme o artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. Requereu a condenação da ré ao ressarcimento da integralidade do valor do material no importe de R$ 15.085,00. Com a inicial, vieram documentos. Devidamente citada, a ré apresentou contestação às fls. 40/55. Argumentou, em resumo, que foi instaurada junta médica nos termos do contrato e da RN 424/17 da ANS. Pontuou que a junta médica concluiu pela negativa de cobertura do material Gelpoint CNGL2 por não ser imprescindível à cirurgia proposta. Destacou que o procedimento visa evitar possíveis fraudes na aquisição de produtos hospitalares. Defendeu a soberania da decisão da junta médica. Arguiu pela inexistência de cobertura ilimitada. Aventou a taxatividade do rol da ANS. Invocou a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Afirmou inexistir violação ao Código de Defesa do Consumidor e o exercício regular de direito. Requereu a improcedência da demanda. Juntou documentos. Réplica às fls. 357/361. As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, sob pena de preclusão, e a requerida pleiteou a realização de prova pericial médica (fls. 363/365). A r. sentença de fls. 366/370 julgou procedente o pedido para condenar a ré a ressarcir a autora em relação ao importe despendido para aquisição do material em comento, a qual foi anulada pelo v. acórdão de fls. 407/413 que determinou a apreciação do pedido de prova pericial formulado pela ré às fls. 363/365. A decisão de fls. 417/418 deferiu a realização de perícia médica indireta para que se apurasse, no caso concreto, a necessidade e adequação da utilização do referido material, bem como a possibilidade de sua substituição por outros itens equivalentes, sem prejuízo à paciente. Laudo pericial às fls. 458/466 e esclarecimentos às fls. 492/493, sobre os quais as partes se manifestaram às fls. 497/501 e 502/503. É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO E DECIDO. No mérito, o pedido é procedente. A relação jurídica entre as partes é incontroversa. Da mesma forma, a cobertura do procedimento cirúrgico (histerectomia total laparoscópica ampliada) pelo plano de saúde é inconteste. Nesse sentido, a própria ré confirmou que o procedimento está previsto no instrumento contratual firmado entre as partes, inclusive tendo sido autorizado, à exceção do material em comento, em razão de supostamente não ser imprescindível à sua realização. Cinge-se a controvérsia, portanto, sobre o dever ou não da requerida em custear o material GELPOINT CNGL2, utilizado na cirurgia. A documentação apresentada torna evidente a necessidade da cirurgia pleiteada. Isso porque, a autora foi diagnostica com neoplasia de mama e mutação no BRCA, bem como com transtornos não inflamatórios do ovário, da trompa de falópio e do ligamento largo, não especificado (CID N839), sendo prescrita, dentre outros procedimentos, a realização da histerectomia total laparoscópica ampliada (fls. 165/169). A médica assistente da autora informou, ainda, que utilizaria a técnica vNOTES, e por isso o material GELPOINT seria necessário (fls. 20). Solicitada a cirurgia, a junta médica instaurada pela ré autorizou o procedimento, porém opinou desfavoravelmente ao material GELPOINT CNGL2, indicado para a sua realização, afirmando não ser imprescindível ao ato cirúrgico e negando a sua cobertura (fls. 176/349). Para análise da necessidade e adequação da utilização do referido material, bem como a possibilidade de sua substituição por outros itens equivalentes, sem prejuízo à paciente, foi determinada a realização de perícia médica. Consignou o ilustre perito que (fls. 459) segundo informações constantes dos autos, a cirurgia foi realizada pela técnica vNotes (Vaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), que consiste em um acesso vaginal à cavidade pélvica com o uso de apenas um Port multicanal/multiluminal (GelPoint), permitindo o manuseio e ressecção dos órgãos ginecológicos sem incisões abdominais, com o objetivo de reduzir de contaminação e melhorar a visualização. Segundo o profissional (fls. 461), o GELPOINT trata-se de material necessário para a realização da cirurgia com a técnica operatória indicada pelo cirurgião (vNOTES). Ainda, acrescentou o perito que (fls. 462) após a anamnese, exame físico e exames subsidiários, o médico elabora o diagnóstico e faz a indicação do tratamento. No caso de ser cirúrgico, o cirurgião escolhe a técnica operatória e a via de acesso. Nesse contexto, no caso concreto, há de se prestigiar o tratamento proposto pelo médico assistente, que tem melhores condições de analisar o quadro clínico da requerente, notadamente quando há divergência na própria junta médica. Note-se que o médico da autora, Dr. Levon Badiglian Filho, elaborou relatório detalhado sobre o uso da técnica vNOTES e do material GELPOINT CNGL2, com embasamento científico, refutando a decisão da junta médica (fls. 362). Confira-se: A cirurgia da paciente ANA CAROLINA AGARI foi realizada em 02.02.2024, e consistiu em histerectomia + salpingooforectomia bilateral. A cirurgia foi realizada através da técnica vNOTES (vaginal-Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery) e o dispositivo GELPOINT é o portal vaginal que possibilitou tal acesso. Como consta na descrição de cirurgia, o tempo cirúrgico foi de 65 minutos e o sangramento estimado foi de 5 ml. Em revisão sistemática e meta-análise (1) na qual tivemos oportunidade de sermos citados, mostrou que, ao se comparar a técnica vNOTES à laparoscopia convencional, paciente submetidas ao vNOTES tiveram menor tempo de hospitalização, menor tempo cirúrgico, menos dor, menos complicações pós-operatórias e menos transfusões sanguíneas. Ademais, o ilustre perito reforçou em suas conclusões que (fls. 465) há vários estudos apontando os benefícios da histerectomia com a técnica vNOTES, conforme referências bibliográficas citadas pelo assistente técnico da Autora, Dr. Levon Badiglian Filho e relacionadas às páginas 437 a 439, pesquisadas e analisadas pelo perito. A indicação do procedimento estava correta. Como se não bastasse, ré não impugnou diretamente os relatórios médicos que indicaram a utilização do referido material para realização da cirurgia prescrita (fls. 20 e 362), elaborados pelo profissional que acompanha a autora em seu tratamento, não sendo possível, dessarte, reconhecer a soberania da decisão da junta médica, que sequer avaliou pessoalmente a demandante, em detrimento da prescrição do médico responsável pelo acompanhamento do seu quadro clínico. Por outro lado, ainda que o ilustre perito tenha consignado que (fls. 466) a cirurgia poderia ter sido realizada através laparoscopia convencional, de forma segura e eficaz, com baixo risco de complicações, incumbe ao médico assistente e não ao plano de saúde definir, a partir da melhor literatura médica, o tratamento adequado para o paciente, devendo ser prestigiada a sua opinião, notadamente quanto à técnica e via de acesso a ser utilizada, a qual, como se viu, era adequada ao caso em comento. Nesse contexto, reconhecida a necessidade e adequação da cirurgia indicada, incumbia apenas ao médico responsável a decisão do material adequado para o caso concreto, salvo em caso de manifesta incongruência entre o pedido e a cirurgia a ser realizada, o que não ocorreu, pois entendimento contrário importaria na efetiva ausência de cobertura da moléstia. Sobre o tema, já decidiu o E. TJ-SP, confira-se: Apelação cível. Plano de saúde. Custeio de cirurgia na coluna prescrita à parte autora. Sentença de procedência. Insurgência da ré. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS INERENTES A ATO CIRÚRGICO. Plano posterior à Lei nº 9.656/1998. Impossibilidade. Materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico coberto. Ademais, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Caso concreto. Restrição de tratamento para doença coberta. Abusividade. Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado. Precedentes. Reembolso parcial. Inadmissibilidade. Alegação genérica, inexistindo nos autos qualquer prova de que o procedimento foi realizado em hospital que não integra a rede credenciada. Ônus probatório que compete à apelante. Autora que, de outro lado, juntou "guia de agendamento cirúrgico" constando o nome da requerida com o convênio prestador, indicando o credenciamento do nosocômio. Inaplicabilidade, assim, dos limites de reembolso havidos no contrato para atendimento pelo sistema de livre escolha. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1000907-72.2019.8.26.0654; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Vargem Grande Paulista - Vara Única; Data do Julgamento: 26/03/2020) grifo nosso. Assim, de rigor a cobertura do material utilizado no procedimento cirúrgico da autora, estando suficientemente demonstrada a sua necessidade e adequação à cirurgia realizada. Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido e o faço para condenar a ré a ressarcir a autora o importe despendido para aquisição do material em comento, no valor de R$ 15.085,00, corrigido monetariamente desde o dispêndio (02/02/2024 - fls. 24) pela Tabela Prática do E. TJSP, e com a incidência de juros legais de 1% ao mês desde a citação, até a julho de 2024, data a partir da qual, com as alterações ao Código Civil provenientes da Lei nº 14.905/24, deverá ser aplicado o índice IPCA para atualização monetária, nos termo do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, ao passo que a taxa legal de juros de mora corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil (IPCA), com fulcro no art. 406, §1º, do Código Civil, calculada conforme Resolução nº 5.171/24 do BACEN. Em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com julgamento do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, arcará a requerida com o pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios da parte contrária, ora fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Oportunamente, arquivem-se os autos procedendo-se às anotações necessárias. P.R.I. - ADV: GISELE HEROICO PRUDENTE DE MELLO (OAB 185771/SP), MARCUS VINICIUS PERELLO (OAB 91121/SP), LUIS FERNANDO PEREIRA RODRIGUES (OAB 462372/SP)
