Inteiro teor
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0954553-90.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PAULA COLODINO DE ALMEIDA RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE PAULA COLODINO DE ALMEIDA ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, porque é beneficiária do plano da ré, foi diagnosticada com obesidade e precisa se submeter a cirurgia de Gastroplastia Redutora Endoscópica, cuja cobertura a ré não autorizou. Pede condenação da ré a autorizar o procedimento e danos morais. Decisão de deferimento da gratuidade de justiça e da tutela no ID 238789468. Citada, a parte ré apresentou contestação no ID 245609152. No mérito, nega a falha na prestação do serviço. Pugna pela improcedência dos pedidos. Réplica no ID 246092105. No ID 261662376 foi expedido mandado de pagamento em favor da parte autora, no valor do orçamento apresentado no ID 227285099. As partes manifestaram o desinteresse na produção de novas provas no ID 266034461 e ID 269355767. É o relatório. Decido. Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais. Além disso, inexistem novas provas a serem produzidas, a causa está madura para julgamento, motivo por que passo ao julgamento antecipado dos pedidos em observância ao disposto no art. 355, I, CPC. A relação jurídica entre as partes é de consumo, já que estão presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (produto e serviço - (sec)(sec) 1º e 2º do artigo 3º da mesma lei) de tal relação. Neste sentido, confira-se o teor da Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Em que pese o Conselho Federal de Medicina reconhecer expressamente a gastroplastia endoscópica como procedimento recomendado para o tratamento da obesidade no item 5, do anexo da resolução 2.429/2025, ocorreu mudança jurisprudencial, de caráter vinculante, através da ADI 7.265, julgada em 18/09/2025, cuja tese abaixo transcrevo, na qual o STF estabeleceu critérios objetivos para autorizar a cobertura de procedimentos excepcionais não listados pela ANS: "1. É constitucional a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimentos não previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos cumulativamente os seguintes requisitos. (i) Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol. (iii) Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS. (iv) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível. (v) Existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no rol. 4. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, (sec) 1º, 5 e 6 e art. 927, 3 e (sec) 1º do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar o pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: a. Verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS. b. Analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo. c. Aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar a sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte. d. Em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória." É fato incontroverso que a autora é beneficiária do plano da ré, diagnosticado com obesidade crônica grau I e possui indicação de seu médico assistente para se submeter ao procedimento de Gastroplastia Endoscópica Redutora (ID 227285099). A autora, por outro lado, não comprova a existência de previsão no rol da ANS de cobertura obrigatória para a cirurgia, tampouco a ausência de alternativa terapêutica e comprovação qualificada de sua eficácia e segurança, ônus que lhe incumbia, por se tratar de prova mínima dos fatos constitutivos do seu direito. Ausente a existência de previsão no rol da agência reguladora ou comprovação dos requisitos excepcionais não constantes do rol, na forma do decidido na referida ADI, impõe-se a improcedência dos pedidos autorais. Ressalte-se que este E. TJRJ já enfrentou caso semelhante e decidiu no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. REFORMA. 1. Recursos interpostos por ambas as partes contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a operadora de plano de saúde ao custeio de gastroplastia redutora por via endoscópica. 2. Procedimento não incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que prevê cobertura obrigatória apenas para a gastroplastia cirúrgica convencional, por via laparoscópica, desde que atendidos critérios clínicos específicos. 3. Lei nº 14.454/2022 que conferiu caráter exemplificativo ao rol, sem instituir cobertura automática de procedimentos não listados, condicionando a obrigatoriedade de custeio à demonstração cumulativa de requisitos técnicos, científicos e assistenciais. 4. Existência de alternativa terapêutica expressamente prevista no rol, sem comprovação idônea e individualizada de contraindicação clínica à cirurgia bariátrica convencional. 5. Insuficiência probatória quanto à excepcionalidade do caso concreto, não evidenciada a imprescindibilidade da técnica endoscópica em detrimento do procedimento convencional previsto. 6. Imposição judicial de custeio que extrapola os limites contratuais e regulatórios da saúde suplementar, comprometendo o equilíbrio do sistema. 7. Reforma da sentença que se impõe. 8. Provimento do recurso da Ré. Prejudicado o recurso da Autora. (0802429-22.2025.8.19.0002 - APELAÇÃO. Des(a). LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO - Julgamento: 05/02/2026 - DECIMA NONA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 25ª CÂMARA CÍVEL)) Posto isso, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais, na forma do artigo 487, I, do CPC. Por via de consequência, REVOGO a tutela deferida. Condeno a autora nas despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da causa, observada a gratuidade deferida no ID 238789468. Advirto, desde já, que embargos declaratórios não se prestam à revisão de fatos e provas, nem à impugnação da justiça da decisão, cabendo sua interposição nos estreitos limites previstos no artigo 1.022 do CPC. A interposição de embargos declaratórios meramente protelatórios ensejará a aplicação de multa, nos termos do artigo 1.026, (sec) 2.º, do CPC. Transitada em julgado, cumpridas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se. P.I. RIO DE JANEIRO, na data da assinatura eletrônica. JOSE MAURICIO HELAYEL ISMAEL Juiz Titular
