Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 09 Praça Edgard Nogueira, s/n, Cabral, TERESINA - PI - CEP: 64000-830 PROCESSO Nº: 0833452-84.2025.8.18.0140 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Dever de Informação, Cláusulas Abusivas, Plano de Saúde ] AUTOR: L. S. A. C. REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por L. S. A. C., menor impúbere nascida em 04/12/2021, representada por seu genitor DIEGO ALMEIDA COSTA, em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. A autora, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) com CID-10 F84.0 / CID-11 6A02.0, relatou que sua médica neuropediatra em laudo datado de 29/04/2025, prescreveu plano terapêutico multiprofissional que inclui, entre outras modalidades, Acompanhante Terapêutico (AT) Aplicador ABA por 20 (vinte) horas semanais em ambiente escolar (Colégio Propósito) e domiciliar. Informou que a ré negou a cobertura alegando que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS. Em tutela de urgência, requereu a autorização imediata para cobertura integral do AT aplicador ABA por 20 horas semanais, disponibilização de profissional qualificado com formação específica em ABA para atendimento no ambiente escolar e domiciliar e continuidade do tratamento pelo período indicado pela equipe médica. No mérito, postulou a condenação da ré à obrigação de custear integralmente o referido acompanhamento, além do pagamento de danos morais. A tutela antecipada foi indeferida na decisão de ID 78008151. A autora interpôs Agravo de Instrumento (nº 0758703-31.2025.8.18.0000), cujo pedido de tutela recursal foi igualmente indeferido. O acórdão transitou em julgado em 26/11/2025, mantendo integralmente o indeferimento da liminar. Citada, a ré apresentou contestação (ID 79314832), arguindo ausência de obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico, por ostentar caráter pedagógico-educacional;ausência de previsão contratual e normativa para custeio; periculum in mora reverso e inexistência de danos morais indenizáveis. O Ministério Público exarou parecer de ID 80142019 opinando pela procedência total dos pedidos. Decorreu o prazo sem apresentação de réplica pela parte autora. É o relatório. Decido. No caso em questão, passo à análise do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois desnecessária a produção de provas em audiência, pois a controvérsia é exclusivamente de direito e os documentos juntados aos autos são suficientes ao julgamento de mérito. A controvérsia dos autos gira, fundamentalmente, em torno da questão jurídica se está a operadora de plano de saúde obrigada a custear Acompanhante Terapêutico (AT) aplicador do método ABA em ambiente domiciliar e escolar, por 20 horas semanais, prescrito para menor portadora de TEA. Sobre a questão, mantém-se o entendimento firmado quando do indeferimento do pedido liminar (ID 78008151), que foi ratificado pelo Tribunal de Justiça do Piauí no julgamento do Agravo de Instrumento nº 0758703-31.2025.8.18.0000. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 introduziu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, dispondo que, para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Tal dispositivo, porém, não tem o alcance que a autora pretende lhe conferir. O Parecer Técnico nº 39/2022 da ANS é expresso em afastar a obrigatoriedade de custeio do acompanhante terapêutico quando a atividade ocorre em ambientes domiciliares e escolares, por considerar que, nessa hipótese, a atuação extrapola o escopo da assistência médico-hospitalar contratada e assume feição preponderantemente pedagógico-educacional. Assim, tem-se o seguinte entendimento: “A cobertura obrigatória de terapias pelo método ABA prevista na RN nº 539/2022 da ANS se limita a tratamentos realizados em ambiente de saúde, por profissional habilitado e dentro das terapias reconhecidas pelo rol. O próprio Parecer Técnico nº 39/2022 da ANS é expresso em afastar a obrigatoriedade de custeio em ambientes domiciliares e escolares, exatamente a situação dos autos." (TJPI – AI nº 0758703-31.2025.8.18.0000, Des. João Gabriel Furtado Baptista, 4ª Câmara Especializada Cível, j. 09/10/2025) Logo, o acompanhamento em casa e na escola por 20 horas semanais não se enquadra no dever de cobertura obrigatória da operadora. A autora insiste que o AT prescrito possui natureza de profissional de saúde, integrante da equipe multiprofissional, e não se confunde com o acompanhante educacional previsto no parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764/2012. Esse argumento, embora tecnicamente relevante, não resolve o problema jurídico do caso concreto. A questão não é apenas a formação ou o vínculo de saúde do profissional, mas o local e a forma de prestação do serviço. Quando o AT atua 20 horas semanais no ambiente escolar e domiciliar e não em clínica ou consultório, a atividade, independentemente da qualificação formal do prestador, assume preponderantemente função de suporte cotidiano ao desenvolvimento da criança em seu ambiente de vida. É exatamente essa a hipótese vedada pelo Parecer Técnico nº 39/2022 da ANS. O Superior Tribunal de Justiça pacificou que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário com TEA não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional voltado a tais ambientes (AgInt no REsp nº 2.144.824/RN, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 09/12/2024). Essa distinção se aplica ao caso dos autos. A obrigação do plano de saúde restringe-se, nos termos das normas da ANS e da jurisprudência do STJ, ao custeio de sessões terapêuticas realizadas em clínicas ou serviços credenciados, por profissional de saúde habilitado, dentro do rol de procedimentos obrigatórios. A modalidade de AT em 20 horas semanais em domicílio e escola ultrapassa esse âmbito. A autora é beneficiária do Plano UNIMULT ESPECIAL da ré, contratado em 09/12/2021. Não houve demonstração de que o contrato firmado entre as partes preveja a cobertura de AT em ambiente domiciliar ou escolar por 20 horas semanais. A ausência de previsão contratual para esse específico serviço, aliada à ausência de obrigatoriedade normativa regulatória para essa modalidade, afasta o dever de custeio pela operadora. Dos danos morais Sendo improcedente o pedido principal, não há que se falar em danos morais decorrentes de negativa de cobertura abusiva. A ré agiu nos limites da normatização do setor, recusando cobrir procedimento que a regulação da ANS e na interpretação do STJ, não obriga a operadora a custear nessa modalidade. A recusa, portanto, não configura ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável. Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, observada a suspensão de exigibilidade em razão da gratuidade de justiça concedida (art. 98, § 3º, do CPC). Transitada em julgado, arquivem-se os autos, com as anotações de praxe. Intimem-se as partes e o Ministério Público. Teresina (PI), data registrada no sistema PJe. Juiz de Direito do Juízo Auxiliar da Comarca de Teresina 09
