Inteiro teor
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC São Raimundo Nonato Sede e-mail: [email protected] - Fone: (89) 35821221 Praça Francisco Antônio da Silva, S/N, Fórum Des. João Meneses da Silva, Centro, SãO RAIMUNDO NONATO - PI - CEP: 64770-000 PROCESSO Nº: 0800940-72.2025.8.18.0132 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Plano de Saúde ] AUTOR: MANUELA DE SOUSA OLIVEIRA REU: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc. RELATÓRIO – Dispensado na forma do caput do artigo 38 da Lei nº 9.099/95. FUNDAMENTO E DECIDO. Trata-se de AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por MANUELA DE SOUSA OLIVEIRA em face de UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ambos qualificados nos autos. Aduz a parte autora, em síntese, que seu filho menor, beneficiário do plano de saúde administrado pela requerida, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo. Sustenta que, diante da ausência de rede credenciada adequada na região em que reside, precisou arcar com despesas médicas e terapêuticas particulares, sem o devido reembolso pela operadora do plano de saúde. Alega, ainda, cobrança indevida de coparticipação no valor de R$ 1.011,00 (mil e onze reais). Requer o ressarcimento das despesas médicas e indenização por danos morais. A requerida, em sede de contestação, alega a regularidade da cláusula contratual de coparticipação, inexistência de negativa indevida de cobertura, ausência de comprovação de pedido formal de reembolso e inexistência de danos morais. Requer a improcedência dos pedidos. DO MÉRITO. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sem prejuízo da incidência da Lei nº 9.656/98. A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegura ao consumidor o direito ao reembolso das despesas efetuadas quando não for possível a utilização adequada da rede credenciada disponibilizada pela operadora. No caso concreto, embora a requerida sustente inexistência de negativa indevida, observa-se que a própria contestação reconhece que determinados atendimentos foram realizados em prestadores não credenciados “diante da ausência de rede assistencial adequada”, circunstância que evidencia limitação da rede disponibilizada ao menor beneficiário para tratamento especializado relacionado ao Transtorno do Espectro Autista – TEA. Além disso, os documentos juntados aos autos demonstram a realização de despesas médicas e terapêuticas efetivamente suportadas pela autora, relacionadas ao tratamento multidisciplinar do menor. Entretanto, a documentação apresentada não comprova o montante integral de R$ 6.951,00 (seis mil e novecentos e cinquenta e um reais) indicado na inicial, sendo possível verificar, através dos documentos juntados em ID nº 79163950, apenas despesas comprovadas no importe de R$ 2.810,00 (dois mil e oitocentos e dez reais). Por outro lado, verifica-se que o contrato firmado entre as partes possui cláusula expressa de coparticipação, denominada “UNIMULT BAS CO-PART”, prevendo incidência do percentual de 30% sobre consultas, exames e demais procedimentos ambulatoriais realizados pelo beneficiário. A requerida apresentou detalhamento dos atendimentos efetivamente realizados, bem como dos respectivos valores cobrados a título de coparticipação, não havendo elementos suficientes nos autos para reconhecimento da ilegalidade da cláusula contratual ou da cobrança da coparticipação em si. Assim, considerando a validade da cláusula contratual de coparticipação, o ressarcimento deve observar o percentual livremente pactuado entre as partes. Dessa forma, descontada a coparticipação contratualmente prevista, conclui-se que o valor devido a título de ressarcimento corresponde a R$ 1.967,00 (um mil e novecentos e sessenta e sete reais). Quanto ao pedido de condenação em danos morais, as circunstâncias do caso concreto ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano. Restou evidenciado que a autora, diante da ausência de rede credenciada adequada para atendimento especializado do filho menor diagnosticado com TEA, precisou suportar despesas particulares para assegurar a continuidade do tratamento multidisciplinar necessário ao desenvolvimento da criança. A situação narrada nos autos evidencia falha na prestação do serviço, extrapola o mero inadimplemento contratual, atingindo direitos da personalidade da parte autora, sobretudo diante da angústia e insegurança suportadas para garantir tratamento essencial ao filho menor. No que concerne à quantificação, sendo inviável mensurar com exatidão os efetivos prejuízos experimentados pela parte lesada, entendo que a quantia deve ser fixada de modo proporcional e razoável, observando-se o caráter compensatório e pedagógico da medida, sem implicar enriquecimento sem causa. Atento aos parâmetros acima traçados, entendo adequada a fixação da indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). DISPOSITIVO. ISTO POSTO, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos contidos na inicial para: a) CONDENAR a requerida UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO a reembolsar à autora MANUELA DE SOUSA OLIVEIRA o valor de R$ 1.967,00 (um mil e novecentos e sessenta e sete reais) referente às despesas médicas comprovadas, com atualizações de juros legais e correção monetária acrescido desde cada desembolso, pela variação do IPCA-E, conforme Tabela de Atualização Monetária da Justiça Federal da 1ª Região, adotada no Estado do Piauí nos termos do Provimento Conjunto nº 06/2009 do Egrégio TJPI; b) CONDENAR a parte demandada UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento à autora MANUELA DE SOUSA OLIVEIRA, de indenização por dano moral no valor correspondente a R$ 3.000,00 (três mil reais), com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês a partir do vencimento (artigo 397 do CC c/c artigo 161, §1º do CTN) e corrigido monetariamente desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ), pela variação do IPCA-E, conforme Tabela de Atualização Monetária da Justiça Federal da 1ª Região, adotada no Estado do Piauí nos termos do Provimento Conjunto nº 06/2009 do Egrégio TJPI. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com a devida baixa. Sem custas e nem honorários advocatícios, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. À secretaria para expedientes necessários. Cumpra-se. São Raimundo Nonato/PI, data do sistema. ____________Assinatura Eletrônica___________ UISMEIRE FERREIRA COELHO Juíza de Direito Titular do JECCFP de São Raimundo Nonato
