Inteiro teor
2ª VARA CÍVEL COMARCA DE DIVINÓPOLIS/MG PROCESSO Nº 5016134-53.2024.8.13.0223 AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS SENTENÇA Vistos etc. Cuida-se de AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS, ajuizada por CRISTINA AGUIAR CARRIJO CONTINS em face de UNIMED DIVINÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., ambas as partes devidamente qualificados. A autora alega, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde administrado pela ré desde julho de 2008 e que foi diagnosticada com Lipedema Grau II (CID 11 EF 02.2), condição crônica e progressiva que lhe causa severas dores, limitação de marcha e prejuízo funcional. Sustenta que, após o insucesso do tratamento clínico conservador, houve indicação médica expressa para a realização de procedimento cirúrgico de lipoaspiração tumescente de caráter funcional. Todavia, a ré recusou a cobertura contratual sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS e de que a equipe médica escolhida não pertence à rede credenciada. Sustentou que foi indicado, por seu médico assistente, intervenção cirúrgica específica em múltiplas etapas, sendo a primeira delas já realizada em 12/05/2023, tendo custeado a primeira etapa do tratamento em rede particular, no montante de R$47.972,50, conforme notas fiscais anexadas no ID.10289838031. A autora pleiteou, ao final, a condenação da ré a custear as demais etapas do procedimento e os cuidados fisioterápicos domiciliares, bem como a restituição integral das despesas já adiantadas, diante da ausência de profissionais credenciados aptos à realização do tratamento, sustentando, ainda, o preenchimento dos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e do REsp nº 1.886.929/SP, invocando a jurisprudência sobre a natureza não estética do procedimento e a abusividade da negativa fundada na ausência de previsão no rol da ANS. Requereu, outrossim, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com a inversão do ônus da prova. As custas iniciais foram regularmente recolhidas (ID 10290508325). A inicial foi recebida pela decisão de ID 10297638778, na qual foi indeferida a liminar pleiteada na peça de ingresso. A audiência de conciliação, designada no CEJUSC, resultou infrutífera, conforme ata de ID 10338671038. Devidamente citada, a ré apresentou contestação (ID 10352524770), defendendo a estrita legalidade da negativa com base na ausência de previsão do procedimento no Rol de Eventos e Saúde da ANS e na exclusão contratual de tratamentos experimentais ou estéticos. Aduziu, ainda, a impossibilidade de reembolso integral face à escolha voluntária de profissional não credenciado. A autora apresentou réplica no ID 10380594498, rebatendo os argumentos defensivos e reiterando seus pedidos iniciais. Instadas a especificarem provas, ambas as partes manifestaram-se no sentido de que não têm outras provas a produzir, conforme ID’s. 10389363364 (autora) e 10395175386 (ré). O feito foi saneado (ID 10528115603), fixando-se os pontos controvertidos e determinando-se a apresentação de alegações finais, as quais foram devidamente apresentadas por ambas as partes sob a forma de memoriais (ID 10554063101 e ID 10554351581). É o breve relatório. Decido. O feito comporta julgamento imediato, uma vez que as partes abdicaram da dilação probatória adicional e a matéria controversa é essencialmente de direito e de prova documental encartada aos autos, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil. Inexistindo preliminares ou questões prejudiciais a serem resolvidas, passo diretamente ao exame do mérito. A controvérsia reside em aferir a legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar e custear as etapas subsequentes do tratamento cirúrgico de lipoaspiração funcional de lipedema grau II, além do tratamento fisioterápico especializado, bem como o direito da autora ao reembolso integral do valor adiantado na primeira etapa (R$47.972,50), diante da alegada ausência de profissionais aptos na rede credenciada da ré. 1. Da Incidência do Código de Defesa do Consumidor Em primeiro lugar, imperioso assentar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Aplica-se ao caso a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", natureza jurídica esta não ostentada pela ré (cooperativa médica). As cláusulas contratuais devem, por conseguinte, ser interpretadas sob o prisma da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da vulnerabilidade do consumidor, sendo nulas as estipulações que coloquem o usuário em desvantagem exagerada ou que limitem direitos fundamentais inerentes à própria natureza do pacto (art. 51, IV, e § 1º, II, do CDC). 2. Da Natureza Terapêutica do Lipedema e da Mitigação do Rol da ANS A ré sustenta a licitude de sua negativa calcada na taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e no caráter supostamente estético ou experimental da cirurgia demandada. A alegação de que o procedimento ostenta finalidade meramente estética cai por terra diante do diagnóstico que instrui a exordial. O lipedema é uma doença médica crônica, progressiva e inflamatória do tecido adiposo, recentemente catalogada na Classificação Internacional de Doenças (CID 11 – EF 02.2). Não se confunde com gordura localizada comum ou obesidade, tampouco se submete a meros anseios cosméticos. Provoca dor severa, equimoses, peso nos membros e, fundamentalmente, limitação funcional e de deambulação da paciente. O relatório médico trazido pela autora bem demonstra que o tratamento clínico conservador (dieta, exercícios e drenagem linfática) foi tentado, porém restou insuficiente para frear a evolução da patologia, tornando a abordagem cirúrgica funcional (lipoaspiração tumescente) essencial para preservar a mobilidade e evitar o colapso linfático (ID.10289826732). No tocante à ausência de previsão expressa no rol da ANS, a superveniente Lei nº 14.454/2022, que modificou o artigo 10, § 13, da Lei nº 9.656/98, sepultou a tese da taxatividade absoluta da referida lista regulamentar. Restou estabelecido por lei que o tratamento não constante no rol deve ser coberto desde que possua eficácia comprovada baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. In casu, as diretrizes internacionais colacionadas (ID.10289829811, ID.10289829813 e ID.10289834759) e o parecer técnico do NATJUS (ID.10380576207) confluem para o reconhecimento científico da eficácia e da indispensabilidade do procedimento cirúrgico para os casos de insucesso do tratamento conservador em pacientes acometidos por lipedema. Desse modo, a exclusão genérica sob o pálio do rol da ANS configura conduta abusiva, uma vez que a operadora de saúde não pode limitar as opções terapêuticas prescritas pelo médico assistente quando a doença em si possui cobertura garantida. Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR REJEITADA - PLANO DE SAÚDE EM AUTOGESTÃO - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - LIPEDEMA (CID 11 - EF02.2) - PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS - LEI Nº 14.454/2022 - ADI 7.265/DF - COBERTURA EXCEPCIONAL - DANOS MORAIS - FIXAÇÃO - VALOR DA CAUSA - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - BASE DE CÁLCULO - VALOR DA CONDENAÇÃO. - O indeferimento de expedição de ofício à ANS não configura cerceamento de defesa, pois a controvérsia deve ser solucionada à luz da Lei nº 14.454/2022 e da ADI 7.265/DF, sendo desnecessária prova irrelevante ao deslinde da causa. - O Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, e não se evidenciam pressupostos para redistribuição do ônus da prova nos termos do art. 373, § 1º, do CPC. - A Lei nº 14.454/2022, ao incluir o § 13 ao art. 10 da Lei nº 9.656/1998, impõe cobertura excepcional de procedimento não previsto no rol da ANS quando comprovadas eficácia científica e indicação médica, nos termos fixados pelo STF na ADI 7.265/DF. - A autora comprova a prescrição médica, a inexistência de alternativa terapêutica eficaz e a eficácia do tratamento com base em diretrizes internacionais e notas técnicas, preenchendo os requisitos cumulativos estabelecidos pelo STF. - A recusa da operadora, fundada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, revela-se abusiva diante do preenchimento dos critérios legais e da comprovação da natureza terapêutica da cirurgia. - A negativa injustificada de cobertura, que retardou o tratamento e agravou o sofrimento físico e psíquico da autora, caracteriza ato ilícito nos termos dos arts. 186 e 927 do Código Civil, ensejando indenização por danos morais. - Para o arbitramento de indenização por dano moral, o juiz deve considerar as circunstâncias fáticas, a repercussão do ilícito, as condições p essoais das partes, bem como a razoabilidade e a proporcionalidade. - O valor da causa deve refletir o proveito econômico total, incluindo custeio do tratamento e indenização pleiteada, nos termos do art. 292 do CPC. - Os honorários advocatícios fixados por equidade não subsistem, impondo-se a observância do critério objetivo previsto no art. 85, § 2º, do CPC, com a fixação da verba honorária em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, em consonância com a orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.076 do STJ. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.25.043379-4/002, Relator(a): Des.(a) Marcelo Pereira da Silva , 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 25/03/2026, publicação da súmula em 26/03/2026)(g.n). Ademais, o STJ possui entendimento torrencial no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não o tipo de tratamento alcançado para a respectiva cura. A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA N. 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020). 3. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração da falha na prestação do serviço hospitalar e o consequente dever de reparação moral na hipótese, sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7/STJ. (...) 6. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 1.704.820/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/12/2020, DJe de 18/12/2020.)(g.n.). Por conseguinte, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida que se impõe. 3. Da Inexistência de Rede Credenciada Aptos e do Direito ao Reembolso Integral A autora pretende o ressarcimento da quantia de R$47.972,50 referente à primeira etapa do tratamento, realizada em 12/05/2023 em rede particular, alegando inexistência de profissionais capacitados para o tratamento cirúrgico funcional e fisioterapia intra/pós-operatória específica dentro da malha da ré. A regra geral orienta que o reembolso de despesas efetuadas em prestador não credenciado se faz nos limites da tabela praticada pelo plano. Contudo, o Colendo Superior Tribunal de Justiça excepciona tal diretriz, determinando o reembolso integral quando restar evidenciada a indisponibilidade ou a inexistência de prestador capacitado e habilitado na rede credenciada da operadora de saúde na respectiva localidade. Instada a contestar, a requerida restringiu-se a invocar genericamente o rol da ANS e a defender a higidez das exclusões contratuais. Em momento algum comprovou, de forma robusta e individualizada, que possuía em sua rede cooperada profissionais aptos e dispostos a realizar a lipoaspiração tumescente com viés estritamente funcional e reparador para lipedema, bem como o acompanhamento fisioterápico especializado que a patologia impõe. Tratando-se de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, o ônus da prova tocava inteiramente à ré (art. 373, II, do CPC c/c art. 6º, VIII, do CDC), do qual não se desincumbiu. Diante da evidente falha e insuficiência da rede credenciada para o tratamento da moléstia crônica que acomete a autora, exsurge o dever de restituição integral do valor desembolsado pela consumidora na primeira etapa, bem como o dever de custeio integral das etapas subsequentes que se fizerem necessárias, incluindo a fisioterapia especializada. Nesse sentido: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORIDNÁRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LIPEDEMA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. ARTIGO 10, §1°, I, DA LEI Nº 14.454/2022. EMERGÊNCIA CARACTERIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer para condenar operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento cirúrgico de lipedema, mediante pagamento direto ou reembolso integral dos valores despendidos pela beneficiária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, prescrito para tratamento de lipedema, sob alegação de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) verificar se o reembolso deve ser integral. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, sendo nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou frustrem a finalidade do contrato (CDC, art. 51, IV; Súmula 608 do STJ). A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98, fixando que o rol da ANS é exemplificativo, devendo a operadora autorizar procedimentos não listados, quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências ou recomendação de órgão técnico nacional ou internacional. O relatório médico atesta a urgência do tratamento cirúrgico, configurando situação de emergência nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. A fisioterapia domiciliar é justificada por laudo médico, diante da limitação de deslocamento no pós-operatório. Demonstrada a inexistência de profissionais credenciados aptos à realização do procedimento pleiteado, admite-se o reembolso integral do valor que foi dispendido pela autora. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão, sendo nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou frustrem a finalidade do contrato. Dispositivos relevantes citados: CRFB, art. 1º, III; CC, art. 421; CDC, arts. 3º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/98, arts. 10, §13º, e 35-C; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 2ª Seção, j. 08.06.2022; STF, ADI 7088/DF, Rel. Min. Dias Toffoli; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.08.2024. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.054817-4/003, Relator(a): Des.(a) Shirley Fenzi Bertão , 11ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 12/11/2025, publicação da súmula em 13/11/2025)(g.n). Assim, a procedência total do feito é medida imperativa. Pelo exposto e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, para: a) CONDENAR a ré, Unimed Divinópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente as demais etapas subsequentes do procedimento cirúrgico de lipoaspiração funcional para tratamento de lipedema grau II (CID 11 – EF 02.2), conforme a expressa indicação do médico assistente, bem como os cuidados fisioterápicos intra e pós-operatórios especializados necessários, arcando com a totalidade dos custos médico-hospitalares, materiais e honorários profissionais. b) CONDENAR a ré a reembolsar integralmente à autora a importância de R$47.972,50 (quarenta e sete mil, novecentos e setenta e dois reais e cinquenta centavos), referente aos gastos comprovados com a primeira etapa do tratamento médico realizado em rede particular (ID.10289838031). O montante deverá ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde cada desembolso e a eles serão acrescidos juros de mora de 1% ao mês, contados desde a citação até 28/08/2024 (data em que a Lei 14.905/2024 – art. 5º, II – passou a produzir efeitos) e, a partir dessa data, com juros de mora equivalentes à taxa SELIC menos o IPCA, nos termos do artigo 406, §1º, do Código Civil (com redação dada pela Lei 14.905/2024). Em consequência, EXTINGO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, NOS TERMOS DO ART. 487, I, DO CPC. Condeno a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios em favor do advogado da parte autora, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC). P. R. I. C. Transitada, esta, em julgado, pagas as custas e despesas processuais pela parte ré, arquivem-se estes autos, com baixa na distribuição. Se, intimada, a parte requerida não realizar o pagamento, autorizo desde já a expedição de certidão para inscrição do débito, acrescido de multa de 10% (dez por cento), em dívida ativa e registro no Cadastro Informativo de Inadimplência em relação à Administração Pública do Estado de Minas Gerais – CADIN-MG, e para protesto extrajudicial da Certidão de Dívida Ativa, pela Advocacia Geral do Estado – AGE. Feito isto, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Divinópolis, data da assinatura eletrônica. José Antônio Maciel Juiz de Direito da 1ª Vara de Família em Substituição
