Ementa
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E OPMEs. CLÁUSULA RESTRITIVA. MATERIAL ESSENCIAL AO TRATAMENTO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento a agravo de instrumento e manteve tutela provisória de urgência que determinou o custeio integral de artroscopia de ombro esquerdo e dos materiais especiais prescritos, em favor de beneficiária de plano de saúde de autogestão.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão: (i) saber se plano de saúde de autogestão pode negar cobertura de OPMEs essenciais à realização de procedimento cirúrgico coberto, com fundamento em cláusula restritiva expressa; (ii) saber se a classificação do procedimento como eletivo afasta a urgência processual; e (iii) saber se é cabível impor à beneficiária coparticipação ou ressarcimento parcelado dos materiais necessários ao ato cirúrgico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Os planos de saúde de autogestão não se submetem ao CDC, conforme a Súmula 608/STJ, mas a relação jurídica é regida pelo CC, especialmente pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato.
4. A exclusão genérica de OPMEs não pode esvaziar a finalidade assistencial do vínculo contratual, sobretudo quando os materiais são indispensáveis à execução segura e eficaz do procedimento cirúrgico prescrito.
5. A autorização formal da cirurgia sem o fornecimento dos materiais essenciais equivale, na prática, à negativa do próprio tratamento.
6. A entidade pública que disponibiliza benefício assistencial de saúde a servidores e dependentes não se afasta dos parâmetros mínimos da Lei nº 9.656/1998.
7. A classificação do procedimento como eletivo não exclui a urgência processual quando há dor, limitação funcional e risco de agravamento do quadro clínico.
8. O risco financeiro ou atuarial alegado pela entidade não prevalece, em cognição sumária, sobre a proteção à saúde da beneficiária, pois eventual impacto econômico é reversível, enquanto o dano à integridade física pode ser de difícil ou impossível reparação.
9. A imposição de coparticipação ou ressarcimento dos materiais essenciais ao ato cirúrgico poderia esvaziar a tutela deferida e transferir à beneficiária o ônus econômico de tratamento cuja cobertura foi reconhecida como necessária.
10. A ausência de argumento novo e relevante capaz de infirmar os fundamentos da decisão monocrática impõe o desprovimento do agravo interno.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Agravo interno conhecido e desprovido.
Tese de julgamento:
"1. A operadora de plano de saúde de autogestão, embora não submetida ao CDC, deve observar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
2. É abusiva a negativa de cobertura de OPMEs indispensáveis à realização de procedimento cirúrgico coberto, ainda que haja cláusula restritiva no regulamento.
3. A classificação de procedimento como eletivo não afasta, por si só, a urgência processual quando demonstrado risco de agravamento do quadro clínico.
4. Não se admite, em sede de tutela de urgência, a imposição de coparticipação ou ressarcimento que esvazie a efetividade da cobertura assistencial reconhecida judicialmente."
Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 489, 932, IV, “b”, e 1.021, § 2º; CC, arts. 421 e 422; Lei nº 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJGO, Agravo Interno na Apelação Cível nº 5924620-44.2024.8.09.0051, Rel. Juíza Substituta em Segundo Grau Maria Cristina Costa Morgado, 2ª Câmara Cível, j. 15.07.2025; TJGO, Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 5821400-23.2023.8.09.0000, Rel. Juiz Substituto em Segundo Grau Élcio Vicente da Silva, 2ª Câmara Cível, j. 21.03.2025; TJGO, Agravo de Instrumento nº 5332610-38.2024.8.09.0051, Rel. Des. Fernando de Castro Mesquita, 9ª Câmara Cível, j. 15.07.2024.
PODER JUDICIÁRIO
Tribunal de Justiça do Estado de Goiás
2ª Câmara Cível
Gabinete do Desembargador Augusto Ventura
Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 5297816-67.2026.8.09.0100
Agravante: Ipasluz Saúde
Agravado: Adriana Amelia Orrico
Relator: Desembargador Augusto Ventura
Voto
Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, dele conheço.