Ementa
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL DA FAZENDA PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CIRURGIA. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER HEPÁTICO. AUSÊNCIA DEVER DE COBERTURA DE OPMEs. NÃO ATENDIDOS REQUISITOS DA ADI 7265. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Trata-se de recurso inominado interposto em face da sentença exarada pelo Juízo do 2º Juizado Especial da Fazenda Pública do Distrito Federal que julgou parcialmente procedente o pedido formulado pela autora, ora recorrida, e condenou o INAS a autorizar e custear integralmente os procedimentos cirúrgicos de segmentectomia hepática e hepatorrafia, bem como dos respectivos materiais (OPMEs) indicados pelo médico assistente, conforme relatório médico, sem prejuízo da cobrança da coparticipação devida. 2. Na origem a autora, ora recorrida, beneficiária do plano de saúde administrado pelo réu, foi diagnosticada com carcinoma hepático metastático. Diante da gravidade do quadro, foi indicada cirurgia hepática com uso de OPMEs, procedimento previsto no rol da ANS e de cobertura obrigatória. Embora solicitada a autorização do procedimento em 22.07.2025, o réu não autorizou as OPMEs, por período superior a 2 meses, limitando-se a informar que a aquisição dos materiais estava em fase de cotação, sem justificar a demora, apesar da urgência médica, ensejando a propositura da ação cominatória, com o objetivo de alcançar a autorização da cirurgia e materiais necessários. 3. Recurso tempestivo e adequado à espécie. Tratando-se o recorrente de autarquia de regime especial que compõe a estrutura administrativa do Distrito Federal, fica dispensado de preparo, na forma prevista pelo artigo 1007, §1º, do Código de Processo Civil. 4. Nas razões recursais, o recorrente sustenta a ausência de observância dos cinco requisitos cumulativos fixados pelo STF na ADI 7.265, tampouco mencionado o precedente vinculante. Afirma que em relação as OPMEs não foram comprovados requisitos essenciais, como a inexistência de substituto terapêutico e a eficácia do tratamento baseada em evidências, nem houve consulta ao NATJUS, tornando inadequado o julgamento antecipado. Alega ainda erro na sentença ao qualificar como falha a demora administrativa, destacando que a cotação prévia de materiais de alto custo é medida legítima de gestão, não examinada pelo Juízo. Defende também a incorreta distribuição do ônus da prova, sob a alegação de que a autora permaneceu inerte após a contestação, operando-se a preclusão e consolidando-se a versão do réu. Impugna, por fim, a obrigação de custeio integral dos materiais sem verificação de alternativas equivalentes e requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos, ou, subsidiariamente, anular a sentença para consulta ao NATJUS. 5. A questão devolvida ao conhecimento desta Turma Recursal consiste em aferir se o recorrente possui dever de custeio integral das OPMEs indicadas pelo médico assistente em procedimento cirúrgico de cobertura obrigatória previsto no rol da ANS. Ainda é necessário definir se houve inobservância dos requisitos previstos pelo STF na ADI 7.265, bem como se os ônus da prova foram distribuídos de forma adequada. 6. O INAS segue o regime de autogestão, conforme previsto na Lei Distrital n.º 3.831/2006, e, portanto, não se aplica à relação existente entre as partes o Código de Defesa do Consumidor, conforme prevê o enunciado da súmula 608 do STJ. Por outro lado, aplicam aos planos de autogestão as regras da Lei 9.656/98, cujos dispositivos são regulamentados pela ANS. Assim, só não são aplicáveis aos planos de saúde de autogestão apenas as regras do Código de Defesa do Consumidor, por não se tratar de relação de consumo e sim de assistência de determinado órgão em relação aos seus beneficiários internos. 7. No tocante à alegação de incorreta distribuição do ônus da prova, tal não merece prosperar, pois o fato de a autora ter permanecido inerte após a contestação não tornam verdadeiras as alegações e informações contidas na contestação, vez que o ônus da impugnação específica é apenas do réu, não atingindo o autor, na forma prevista pelo artigo 341 do CPC. 8. Em se tratando de aferição do dever de cobertura de procedimento médico não contemplado pelo rol da ANS, devem ser observadas as novas diretrizes traçadas pelo STF no julgamento da ADI 7265, que conferiu interpretação conforme a Constituição ao art. §13 do artigo 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022. Conclui-se que é possível admitir, em caráter excepcional, a cobertura de procedimentos não previstos no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal, fixados no julgamento da ADI n. 7.265, conforme transcrição in verbis:“(...) 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa(...)”. 9. Posteriormente, ainda restou decidido no mesmo julgado, que: “3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória” 10. Em relação as OPMEs, no julgamento da Reclamação nº 94.127/DF, o Supremo Tribunal Federal manifestou entendimento acerca da necessidade de observância dos requisitos estabelecidos na ADI 7265 para o fornecimento, por parte do plano de saúde, de OPMEs que não constam expressamente do rol da ANS. A controvérsia ali examinada versava sobre o fornecimento de próteses específicas, prescritas pelo médico assistente, destinadas à realização de cirurgia de reconstrução mamária, no contexto do tratamento de câncer de mama. 11. Na ocasião, o STF assim se posicionou: “Nesses termos, por versar sobre o uso de tecnologia específica que não se encontra listada no rol de cobertura da ANS, tampouco prevista em seus Anexos I e II, incide o entendimento firmado por esta Corte no julgamento da ADI 7265, segundo o qual a imposição de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol deve observar os seguintes parâmetros técnicos e jurídicos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou por meio de avaliação de tecnologia em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de elevado nível; e (v) existência de registro na ANVISA (...)”. 12. Assim, à luz do entendimento firmado pelo STF, mesmo nas hipóteses em que o procedimento cirúrgico possui cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, a obrigatoriedade de custeio das OPMEs indicadas pelo médico assistente, quando não expressamente previstas no mesmo rol, está condicionada ao atendimento dos requisitos estabelecidos na ADI 7265. 13. No caso concreto, contudo, não se verifica o preenchimento dos referidos requisitos, razão pela qual se impõe o reconhecimento da ausência de obrigatoriedade de cobertura, vez que foi imposta unicamente com fundamento em laudo do médico assistente, não comprovados os seguintes requisitos a que se refere o item 2, da ADI 7265: (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou por meio de avaliação de tecnologia em saúde (ATS), necessariamente respaldadas por evidências científicas de elevado nível. 14. Igualmente, não foi realizada a consulta ao NATJUS, que apesar de exigida, não se mostraria como diligência suficiente para comprovar o direito da parte recorrida, vez que o relatório do médico assistente não atendeu integralmente ao disposto no artigo 7º, inciso II, da Resolução 424, 2017, in verbis: II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas. 15. Diante deste cenário, impõe-se o reconhecimento da inexistência de dever de cobertura das OPMEs utilizadas na cirurgia realizada, considerando o arcabouço normativo atualmente vigente, a luz do entendimento firmado pelo STF na ADI 7265, bem como a ausência de atendimento das exigências do artigo 7º, inciso II, da Resolução 424/2017. 16. Recurso conhecido e provido, nos termos do paragrafo anterior. 17. Sem condenação em honorários advocatícios, diante da inexistência de recorrente vencido. 18. A súmula de julgamento servirá de acórdão, com fulcro no art. 46 da Lei n.º 9.099/95.