Inteiro teor
SENTENÇA I. RELATÓRIO Vistos etc. LEONOR MARIA DO NASCIMENTO SOUZA, devidamente qualificada nos autos, por intermédio de advogado legalmente constituído, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de BRADESCO SAÚDE S/A, também qualificada, aduzindo, em síntese, os fatos e fundamentos jurídicos a seguir expostos. Narra a exordial (ID 24200123) que a requerente, idosa (atualmente com 70 anos), é beneficiária do plano de saúde administrado pela empresa ré e foi diagnosticada com volumoso aneurisma sacular localizado na artéria esplênica, medindo aproximadamente 1,5 cm. Em razão da gravidade da patologia e do iminente risco de ruptura, o que ensejaria hemorragia intra-abdominal espontânea de alta morbimortalidade, foi-lhe prescrito tratamento cirúrgico endovascular. Sustenta que o médico assistente, Dr. André Goyanna (CRM-13.527), indicou a utilização da técnica de "remodeling", a qual exige o emprego de um material específico denominado STENT SOLITAIRE, fundamental para garantir a segurança do procedimento ao evitar a migração de molas do interior do aneurisma durante a embolização. Alega que, embora tenha solicitado a autorização para o procedimento em 21/02/2019, a operadora ré liberou os materiais de forma incompleta, negando o fornecimento do referido stent sob o argumento de ausência de cobertura contratual e não inclusão no rol da ANS. Diante do impasse e da urgência clínica, a autora buscou a via judicial pleiteando a concessão de medida liminar para determinar o fornecimento do material e a realização da cirurgia, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Acompanharam a inicial documentos de identificação, relatórios médicos circunstanciados (IDs 24200681, 24200724 e 24200760) e protocolos de negativa junto à ré e à ANS. Este juízo, em decisão de ID 24723014, posteriormente retificada em ID 25203736 para correção de erro material no nome da autora, DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA, ordenando que a ré autorizasse e custeasse imediatamente a intervenção cirúrgica, incluindo o STENT SOLITAIRE e todos os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais). A FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL peticionou em ID 25822224 solicitando sua intervenção no feito na qualidade de assistente litisconsorcial da ré, alegando que o plano de saúde da autora é vinculado à referida fundação (Plano PAMA-PCE), e que eventuais condenações impactariam diretamente seu equilíbrio atuarial. Em petição posterior (ID 48153763), a Fundação Sistel arguiu a incompetência absoluta deste Juízo de Relações de Consumo, sustentando a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades fechadas de previdência complementar, nos termos das Súmulas 563 e 608 do STJ. No mérito, defendeu a legalidade da negativa baseada em diretrizes da ANS e na natureza off-label do material para a patologia específica da autora. A ré BRADESCO SAÚDE S/A apresentou contestação (ID 27475397), arguindo, em mérito, a ausência de ato ilícito. Afirmou que o material STENT SOLITAIRE® possui indicação em bula apenas para aneurismas intracranianos, configurando uso off-label (experimental) quando aplicado à artéria esplênica, o que excluiria a obrigação de cobertura por força de lei (art. 10, I, da Lei 9.656/98) e de cláusulas contratuais. Pugnou pela improcedência total dos pedidos e pela não inversão do ônus da prova. A parte autora apresentou réplica (ID 29183847), rebatendo as teses defensivas e reiterando que a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico, sendo abusiva a negativa de material essencial ao sucesso da cirurgia. A ré informou a interposição de Agravo de Instrumento (ID 26578739), ao qual foi negado efeito suspensivo pela instância superior (ID 30248830), vindo o acórdão confirmatório da decisão liminar a transitar em julgado em sede recursal (ID 50061799). Instadas a especificar provas (ID 198940423), as partes manifestaram o desinteresse na dilação probatória, pugnando pelo julgamento antecipado (IDs 200482124, 201129448 e 201394071). O feito foi saneado em decisão de ID 402116897, que oportunizou manifestação sobre o ingresso da Fundação Sistel e sobre a preliminar de incompetência. A autora manifestou-se em ID 407834511, sustentando a legitimidade passiva da Bradesco Saúde como administradora direta do serviço e a competência deste juízo. Vieram os autos conclusos. II. FUNDAMENTAÇÃO II.1. Do Ingresso da Fundação Sistel e da Preliminar de Incompetência Inicialmente, analiso o pedido de intervenção de terceiro formulado pela FUNDAÇÃO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL (ID 25822224). Considerando que a referida entidade é a instituidora do plano de assistência à saúde (PAMA-PCE) ao qual a autora é vinculada, e que o contrato de prestação de serviços foi firmado entre a Sistel e a Bradesco Saúde para operacionalizar a carteira de beneficiários, exsurge o interesse jurídico da fundação no desfecho da lide. Assim, com fulcro no art. 124 do Código de Processo Civil, ADMITO a FUNDAÇÃO SISTEL como assistente litisconsorcial da parte ré. Quanto à preliminar de incompetência absoluta deste Juízo Especializado de Defesa do Consumidor, não assiste razão à assistente. Embora a Fundação Sistel seja uma entidade fechada de previdência complementar (autogestão), o que atrairia a incidência da Súmula 608 do STJ para afastar o CDC em relação a ela, a demanda foi proposta em face da BRADESCO SAÚDE S/A, que atua como operadora de seguros de saúde de mercado, possuindo natureza jurídica de sociedade anônima e finalidade lucrativa. A relação jurídica entre a autora e a operadora Bradesco Saúde é nitidamente de consumo, enquadrando-se nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços (arts. 2º e 3º do CDC). A existência de um estipulante ou de uma entidade de previdência como elo contratual não retira da Bradesco a sua condição de fornecedora frente ao beneficiário final do serviço de saúde. Portanto, a competência desta Vara de Relações de Consumo é plena para processar e julgar o feito. REJEITO, pois, a preliminar. II.2. Do Mérito - Obrigação de Fazer e Autonomia Médica Cinge-se a controvérsia à legalidade da negativa de cobertura do material cirúrgico STENT SOLITAIRE, indicado por médico assistente para o tratamento de aneurisma da artéria esplênica, sob o argumento de que tal uso seria off-label ou experimental para essa patologia específica. Incontroversa a relação contratual e a existência da patologia grave que acomete a autora. O cerne da questão reside na validade das cláusulas limitativas que excluem tratamentos experimentais ou materiais não listados no Rol da ANS para determinadas indicações clínicas. O ordenamento jurídico pátrio, fundamentado no princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e no direito social à saúde (arts. 6º e 196, CF), impõe que os contratos de assistência médica sejam interpretados de forma a garantir a máxima eficácia ao seu objeto principal: a preservação da vida e da integridade física do segurado. Nesse diapasão, o Código de Defesa do Consumidor estabelece como nulas de pleno direito as cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV), bem como aquelas que se mostrem incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A negativa de fornecimento de material indispensável para o sucesso de procedimento cirúrgico coberto pelo plano configura restrição a direito fundamental inerente à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto e o equilíbrio contratual (§ 1º, II, do mesmo dispositivo). A tese defensiva de que o uso do stent seria off-label não prospera. A definição do tratamento mais adequado, bem como a escolha dos materiais necessários para assegurar a sobrevivência do paciente, compete exclusivamente ao médico assistente, detentor do conhecimento técnico e responsável pela condução clínica do caso. Não cabe à operadora do plano de saúde, nem mesmo à agência reguladora, substituir-se ao médico para decidir qual técnica ou insumo é "mais conveniente" sob a ótica financeira ou administrativa. Se a doença está coberta pelo contrato - e o aneurisma de artéria esplênica está listado na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10) - o plano de saúde deve assegurar todos os meios necessários para o seu tratamento. O relatório médico (ID 24200760) é categórico ao afirmar que o material em questão é o único no mercado nacional que permite a técnica de "remodeling" com segurança para o caso da autora, sendo imprescindível para evitar hemorragia fatal. Dessa forma, a exclusão de cobertura sob a pecha de "experimental" ou "off-label" é abusiva quando há indicação médica fundamentada, baseada em evidência científica para aquele caso concreto, ainda que a bula do material não contemple especificamente a referida artéria. A finalidade do contrato de saúde é a cura ou a estabilização da enfermidade, não podendo a operadora restringir os meios terapêuticos recomendados por profissionais habilitados. No que tange ao Rol de Procedimentos da ANS, é pacífico o entendimento de que este possui caráter exemplificativo, constituindo-se apenas como uma referência de cobertura mínima obrigatória. A ausência de um item ou de uma indicação específica no referido rol não retira da operadora o dever de custear o tratamento, especialmente em situações de urgência e emergência, sob pena de esvaziamento da própria finalidade do seguro-saúde. Portanto, a confirmação da tutela antecipada para o fornecimento do material e custeio integral do procedimento é medida que se impõe. II.3. Dos Danos Morais No que concerne ao pleito indenizatório, a conduta da ré em negar material essencial em um cenário de grave risco à vida da autora extrapola o mero descumprimento contratual. A autora, senhora idosa e com diagnóstico de patologia grave (aneurisma), viu-se em estado de profunda angústia, aflição e desamparo ao ter o suporte médico-hospitalar essencial negado no momento em que mais necessitava da prestação do serviço pelo qual paga mensalmente. A incerteza quanto à realização da cirurgia e o medo da ruptura do aneurisma - com potencial desfecho fatal - geram abalo psíquico que ultrapassa os limites do dissabor cotidiano. A resistência injustificada das operadoras de saúde em autorizar tratamentos de urgência configura dano moral passível de reparação, uma vez que agrava a situação de vulnerabilidade do paciente, ferindo sua dignidade e seu bem-estar emocional. Para a fixação do quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atentando-se para a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da condenação, de modo que a verba não seja irrisória a ponto de incentivar a reincidência da ré, nem exorbitante a ensejar enriquecimento sem causa. Considerando as peculiaridades do caso (idosa com risco de morte, demora na solução administrativa e necessidade de intervenção judicial), entendo como razoável e adequado o valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). III. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA anteriormente deferida, tornando-a definitiva, para determinar que a ré, BRADESCO SAÚDE S/A, autorize e custeie integralmente a intervenção cirúrgica prescrita à autora, incluindo o fornecimento do material STENT SOLITAIRE e todos os demais insumos, taxas e honorários necessários ao pleno êxito do procedimento, conforme os relatórios médicos acostados aos autos. CONDENAR a ré BRADESCO SAÚDE S/A ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), acrescido de correção monetária pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade contratual. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, em observância ao disposto no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Após o trânsito em julgado, proceda-se à baixa no sistema e arquivem-se os autos. Salvador (BA), data da assinatura digital. FÁBIO ALEXSANDRO COSTA BASTOSJuiz de Direito Auxiliar
